Stanowisko w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w

STANOWISKO NR 53/15/P-VII
PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ
z dnia 21 sierpnia 2015 r.
w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych
warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia
Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej, przekazanym przy piśmie pana Igora Radziewicza – Winnickiego,
Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia z dnia 24 lipca 2015 r., zgłasza
następujące uwagi do przedstawionego projektu rozporządzenia:
1) do § 2 projektu rozporządzenia - dodatkowe środki finansowe na świadczenia
opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne powinny zostać
przekazane również na tego rodzaju świadczenia udzielane w ramach
podstawowej opieki zdrowotnej;
2) do projektu załącznika do rozporządzenia „Ogólne Warunki Umów o
Udzielanie Świadczeń Opieki Zdrowotnej”:
a) do § 1
- pkt 2 – definicja harmonogramu w zakresie w jakim dotyczy informacji dotyczącej
sprzętu i aparatury medycznej nie jest spójna ani logiczna. Przez harmonogram w
języku polskim rozumie się opis kolejności i czasu trwania kolejnych etapów jakiegoś
przedsięwzięcia. Z całą pewnością pojęcie to nie obejmuje wykazu sprzętu i
aparatury. W przypadku wykazów nie związanych w żaden sposób z opisem
kolejności lub czasu trwania, należałoby użyć innego sformułowania, np. lista, wykaz,
spis, inwentaryzacja,
- pkt 10 - doprecyzowania wymaga definicja rozliczenia wykonania umowy. Nie jest
trafne wskazanie, że rozliczeniem wykonania umowy jest ustalenie stanu
faktycznego, na podstawie którego dokonana zostanie płatność za świadczenia
opieki zdrowotnej zrealizowane w ramach umowy. Zgodnie ze słownikowym
znaczeniem
słowa
rozliczenie
to:
uregulowanie
wzajemnych
należności
i
zobowiązań, załatwienie spraw finansowych lub podsumowanie czyjejś działalności.
1
Natomiast sformułowanie „ustalenie stanu faktycznego” ma o wiele szersze
znaczenie niż rozliczenie. Należałoby zastanowić się nad definicją oddającą
znaczenie sformułowania „rozliczenie”. Przykładowo za rozliczenie umowy można by
było uznać ustalenie zrealizowanych świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie
którego dokonana zostanie płatność za świadczenia opieki zdrowotnej w ramach
umowy,
- pkt 14 należy doprecyzować definicję świadczeniodawcy poprzez wskazanie, że
jest nim podmiot lub osoba fizyczna zdefiniowana w art. 5 pkt. 41 ustawy
o świadczenia, w tym również świadczeniodawcy, o których mowa w art. 132a
ustawy, wspólnie wykonujący umowę, o której mowa w pkt. 15;
b) do § 3 ust. 4 – projektowany przepis zakłada nałożenie kolejnych obowiązków
biurokratycznych na świadczeniodawców, dlatego w ocenie Prezydium
Naczelnej Rady Lekarskiej należy go skreślić;
c) do § 6 ust. 4 – przepis ten należy zostawić w obowiązującym obecnie
brzmieniu;
d) do § 8:
- ust. 1 - powinien zostać doprecyzowany i otrzymać następujące brzmienie:
„Świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy
obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i
diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych
świadczeń w sposób zgodny z przepisami obowiązującymi dla danego rodzaju
świadczeń.”.
Brak doprecyzowania § 8.1. Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń
opieki
zdrowotnej
stanowi
przedmiot
nadużyć
płatnika
względem
świadczeniodawców w rodzaju leczenie stomatologiczne. Polegają one na
realizowaniu
finansowania
diagnostyki
znacznie
wykraczającej
poza
zakres
określony rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z
zakresu leczenia stomatologicznego. Niejednokrotnie płatnik oczekuje finansowania
przez zakontraktowanych świadczeniodawców stomatologicznych takich badań jak
np: badanie morfologii krwi obwodowej, określenie poziomu wit. B12 i żelaza w
surowicy krwi obwodowej, badanie CBTC etc. nie przeznaczając w umowie
kontraktowej żadnych środków finansowych na ten cel.
W diagnostyce stomatologicznej, szczególnie w leczeniu periodontologicznym i
chirurgicznym, często są niezbędne badania dodatkowe, lekarz stomatolog powinien
2
mieć możliwość kierowania w ramach NFZ na takie badania, ale powinno być
wskazane ich finansowanie. Gdy są podejmowane próby uzyskania takowych badań
od lekarzy rodzinny, zwykle spotykają się z odmową .
- ust. 2 – po wyrazach „odrębnej umowy” należy dodać wyrazy „, jak również
świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu stomatologii”.
Postulowana
zmiana
podyktowana
jest
przede
wszystkim
znikomą
ilością
potencjalnych przypadków, w których lekarze stomatolodzy zmuszeni są zapewnić
realizację transportu sanitarnego w kontekście niewspółmiernie wysokich kosztów
obciążających tych lekarzy z tytułu zapewnienia realizacji przedmiotowej usługi
(dotyczy przede wszystkim obowiązku zapewnienia środka transportu sanitarnego
oraz
składu
osobowego
świadczeniobiorcy).
transportu
umożliwiającego
Powyższe
sanitarnego,
przy
powoduje,
prawidłową
że
uwzględnieniu
realizację
obowiązek
specyfiki
usługi
zapewnienia
świadczeń
z
dla
usługi
zakresu
stomatologii, jest niewspółmiernym obciążeniem tej grupy zawodowej.
- ust. 3 – przepis ten należy skreślić, jako zbędny. Kwestia transportu sanitarnego
została uregulowana w art. 41 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych. Kwestie zasad i odpłatności za transport
sanitarny są już też przedmiotem odpowiednich rozporządzeń Ministra Zdrowia
dotyczących poszczególnych wykazów świadczeń gwarantowanych w określonych
rodzajach. Wątpliwości budzi również sama konstrukcja tego przepisu, na mocy
którego zapewnienie świadczenia towarzyszącego jakim jest transport sanitarny
miałoby polegać na dysponowaniu przez każdego świadczeniodawcę środkiem
transportu sanitarnego i składem osobowym umożliwiającym prawidłową realizację
tej usługi. Niestety ani treść samego przepisu, ani uzasadnienie całego projektu nie
precyzują
jednoznacznie
powyższego
pojęcia,
co
budzi
wiele
wątpliwości
interpretacyjnych. Nie jest jasnym, czy „dysponowanie” powyższymi zasobami ma
polegać w dalszym ciągu na zleceniu transportu sanitarnego, czy też obliguje
każdego świadczeniodawcę do posiadania takiego transportu, lub konieczności
podpisywania indywidualnych umów z podmiotami, które takim transportem trudnią
się w ramach prowadzonej działalności leczniczej (Stacje Pogotowia Ratunkowego).
e) do § 11 ust. 5 w zw. § 11 ust. 4 pkt.7 - obligowanie świadczeniodawcy do
umieszczania adresu i numeru telefonu najbliższego miejsca, w którym
udzielane są świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej na zewnątrz
budynku nie znajdują uzasadnienia – wystarczające w tym zakresie jest
3
umieszczenia takiej informacji wewnątrz budynku świadczeniodawcy. Nie
każdy świadczeniodawca dysponuje lokalem umożliwiającym umieszczenie i
stałą zmianę tych danych na zewnątrz budynku, wiele podmiotów prowadzi
działalność w kompleksach biurowych lub na piętrze.
f) do § 12:
- ust. 8 – przed wyrazem „wykonuje” należy dodać wyrazy „zleca lub”,
- ust. 9 i 10 należy skreślić, jako niemożliwe do realizacji,
- ust. 11- po pkt 4 należy dodać pkt 5 w brzmieniu: „5) zaświadczenia i orzeczenia
niezbędne do kontynuowania leczenia”, co obejmie np. zwolnienia lekarskie;
g) do § 13:
- ust. 2 – Prezydium NRL negatywnie ocenia pominięcie obecnie obowiązującego
przepisu, zgodnie z którym w przypadku porodu, przyjęcie następuje niezwłocznie.
Uzasadnienie przedmiotowej zmiany tym, iż poród z zasady wymaga pilnej
interwencji nie jest przekonujące. Należy podkreślić, iż w przypadku nie przyjęcia
przez świadczeniodawcę kobiety w czasie porodu powinno zostać to dodatkowo
usankcjonowane. W przypadku pozostawienia omawianego przepisu w OWU,
ewentualne działanie świadczeniodawcy sprzeczne z ww. omawianymi zasadami
będzie dodatkowo sankcjonowane jako nienależyte wykonanie umowy z Narodowym
Funduszem Zdrowia,
- ust. 4 - na podstawie którego odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymagała
będzie uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby
być przyjęte albo jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym odziałem, nasuwa się
wątpliwość zakresu pojęcia dziecka na gruncie omawianej regulacji. Choć sama idea
wprowadzenia tego zapisu zasługuje na aprobatę, szczególnie w odniesieniu do
najmłodszych pacjentów, o tyle w przypadku starszych dzieci wprowadzenie tego
typu wymogów niepotrzebnie powodowałoby utrudnienia proceduralne związane z
przyjęciem do szpitala. Celowe wydaje się określenie maksymalnego wieku dziecka,
do którego procedura ta byłaby stosowana. W przypadku braku takiego zawężenia,
za dziecko będzie trzeba uznać każdą niepełnoletnią osobę. Ponadto wymóg
uprzedniej konsultacji wprowadzony powinien być wyłącznie w sytuacjach odmowy
przyjęcia dziecka przez lekarza bez wymaganej specjalizacji. Żądanie od lekarza –
specjalisty w dziedzinie pediatrii dodatkowej konsultacji wydaje się nieuzasadnione;
d) do § 20 ust. 4 pkt 2 i 3 - negatywnie ocenić należy propozycję zmniejszenia o
5 punktów procentowych możliwości przesunięć pomiędzy zakresami i rodzajami
4
świadczeń. Uzasadnienie przedmiotowej zmiany nie jest przekonujące. Wynika z
niego, iż planowanie zakupu świadczeń przez NFZ jest coraz dokładniejsze.
Powyższe przemawia raczej za pozostawieniem dotychczas obowiązujących
maksymalnych przesunięć punktów procentowych, z uzasadnienia do projektu
wynika bowiem, iż instytucja przesunięć nie jest nadużywana. Co za tym idzie nie ma
potrzeby redukcji w tym zakresie, która miałaby wpływać dyscyplinująco na
świadczeniodawców. Pomimo coraz dokładniejszego planowania, nie sposób
dokładnie przewidzieć, na jakie zakresy świadczeń w danym okresie będzie większe
zapotrzebowanie,
stąd
też
w
pełni
zasadne
wydaje
się
pozostawienie
dotychczasowych wartości możliwych przesunięć pomiędzy zakresami i rodzajami
świadczeń;
e) do § 23 ust. 1 – negatywnie należy ocenić skrócenie terminu korygowania
raportu statystycznego z 45 na 30 dni. W przypadku większych świadczeniodawców
skrócenie tych terminów wprowadzi zbyt duże obciążenie proceduralne;
f) do § 28 ust. 2 – powinna istnieć możliwość sporządzania przez
świadczeniodawcę raportu statystycznego korygującego do momentu rozliczenia
umowy. Po tym okresie Fundusz winien sam dokonywać stosownych zmian w
systemie rozliczeń na podstawie wystąpienia pokontrolnego (z uwzględnieniem
procedury opisanej w art. 161 ustawy). Uwaga niniejsza spowodowana jest zgodną
opinią informatyków zajmujących się rozliczeniami placówek z Funduszem co do
trudności sporządzenia raportu statystycznego korygującego, jeśli raport pierwotny
wytworzony został w innej aplikacji.
Tymczasem na potrzeby wprowadzenia powszechnego obowiązku prowadzenia
dokumentacji wyłącznie w postaci elektronicznej należy zrobić wszystko, aby
placówki medyczne miały jak największą swobodę w wyborze oraz zmianie programu
EDM (który musi w przypadku umowy z NFZ zawierać moduł rozliczeniowy).
g) do § 30
-
ust. 1 pkt 2 i 3 - niedopuszczalne z punktu widzenia proporcji rozmiaru
zaniedbania do wymiaru kary wydaje się być przeszeregowanie kilku pozycji z grupy
"1% kwoty zobowiązania dla danego zakresu świadczeń" obecnie obowiązujących
ogólnych warunków umów do grupy "2% kwoty zobowiązania dla danego zakresu
świadczeń", Proponowane zwiększenie maksymalnych granic kar nie znajduje
żadnego wyjaśnienia w treści uzasadnienia projektu. Projektodawca nie wskazał
dlaczego zasadne jest przeniesienie niektórych naruszeń umowy do kategorii
5
przyporządkowanej do wyższych kar umownych. Projektodawca nie wskazał czy te
uchybienia były stwierdzane w toku kontroli prowadzonych przez NFZ, a jeśli tak to
jak często, nie wskazał jakiej wysokości kary były przez NFZ nakładane w takich
przypadkach. Projektodawca nie wskazał wreszcie czy stwierdzano nieskuteczność
nakładanych kar polegającą na ponownym popełnianiu tych uchybień przez
ukaranego świadczeniodawcę.
--zbyt surowo określono sankcję za nieprzekazywanie w terminie danych
dotyczących list oczekujących i pierwszego wolnego terminu.
-- sprzeciw budzi obciążenie świadczeniodawcy karą umowną w najwyższej
wysokości za każde utrudnianie czynności kontrolnych, podczas gdy w brzmieniu
obecnie obowiązującego rozporządzenia kara taka nakładana jest za udaremnianie
kontroli. Udaremnienie kontroli jest czynnością, którą da się jednoznacznie
zdefiniować, będziemy mieć z nią bowiem do czynienia, gdy kontrola Funduszu w
ogóle nie dojdzie do skutku. Utrudnianie kontroli jest pojęciem zdecydowanie
szerszym, polegającym na stwarzaniu przeszkody w podejmowaniu konkretnych
działań, które w przeciwieństwie do udaremniania, nie muszą posiadać skutku w
postaci całkowitego braku realizacji. Biorąc pod uwagę, że pojęcie „utrudniania
czynności kontrolnych” jest nieostre i bardzo ocenne, powodować będzie w
przyszłości nadużycia interpretacyjne,
-- sprzeciw budzi również dodanie do katalogu kar umownych niewykonanie
obowiązku zapewnienia „bieżącej rejestracji świadczeniobiorców” wynikającej z treści
§13 ust. 1 załącznika do rozporządzenia.
- ust. 3 - należy pozostawić ograniczenia wysokości kar umownych określone w
obecnie obowiązujących ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej, zgodnie z którymi kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają
kumulacji, przy czym łączna kwota kar umownych nałożonych w toku jednego
postępowania kontrolnego nie może przekraczać 3 % kwoty zobowiązania
wynikającego z umowy, a łączna kwota kar umownych nałożonych w okresie
obowiązywania umowy nie może przekraczać 4 % kwoty zobowiązania Funduszu
wynikającego z umowy wobec świadczeniodawcy.
Projektowany przepis § 30 ust. 3 odnosi górne granice kar umownych do „kwoty
zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły
uchybienia”,
co
jest
nieuzasadnione
i
znacznie
bardziej
dotkliwe
dla
świadczeniodawców, niż obecna regulacja. Rezygnacja z dotychczasowego zapisu §
6
30 ust. 3 pkt 1 obowiązującego rozporządzenia skutkuje de facto podwyższeniem o 1
pkt procentowy łącznej wysokości kar umownych nałożonych na świadczeniodawcę
w toku jednego postępowania kontrolnego. Jest to zatem zapis niekorzystny dla
świadczeniodawców, ponieważ przy rocznej wartości kontraktu stanowić będzie to
duże zwiększenie maksymalnej kwoty kary umownej możliwej do nałożenia przez
NFZ z tytułu stwierdzonych podczas kontroli nieprawidłowości, których liczba zwykle i
tak ogranicza się do jednej w roku;
h) do § 36 ust. 1:
- pkt. 3 –sankcja w postaci możliwości rozwiązania umowy w przypadku każdego
naruszenia § 6 ust. 1 lub 4 lub § 8, podczas gdy obecnie obowiązujący akt
sankcjonuje świadczeniodawcę tylko w przypadku rażącego naruszenia tych
przepisów, jest nadmiernie restrykcyjna i nieuzasadniona. Przepis ten powinien
otrzymać brzmienie zgodne z analogicznym przepisem obecnie obowiązującego
rozporządzenia.
- pkt 8 - niezrozumiałe jest zakwalifikowanie "udaremniania kontroli" jako podstawy
do rozwiązania umowy bez wypowiedzenia. Ustalenie ponad wszelką wątpliwość czy
zaistniałe okoliczności istotnie udaremniły kontrolę , czy nie- bywa trudne.
Tymczasem rozwiązanie umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy
eliminuje go na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej z możliwości
składania ofert przez 5 lat;
i) Prezydium NRL pozytywnie ocenia uwzględnienie w projekcie możliwości
zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach konsorcjum.
7