Wniosek o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

RR
________________________
miejscowość i data
WNIOSEK O PRZENIESIENIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY
Wójt Gminy Stoszowice
Stoszowice 97
57-213 Stoszowice
WYPEŁNIC DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE IDENTYFIKACYJNE
WNIOSKODAWCY:
A.
DANE IDENTYFIKACYJNE
PEŁNOMOCNIKA:
B.
________________
________________
________________
________________
imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć
imię i nazwisko
________________
________________
________________
________________
adres do korespondencji
adres do korespondencji
________________
________________
telefon
telefon
________________
________________
e-mail
e-mail
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. nr 0 poz. 647),
WNOSZĘ O PRZENIESIENIE DECYZJI
nr.
_______
z dnia _ _ _ _ _
O WARUNKACH ZABUDOWY
___
C.
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI OKREŚLONEJ JAKO:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
dz. nr _
dz. nr _
dz. nr _
dz. nr _
dz. nr _
dz. nr _
dz. nr
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
/AM-_
/AM-_
/AM-_
/AM-_
/AM-_
/AM-_
/AM-_
_
_
_
_
_
_
_
_/obręb:_
_/obręb:_
_/obręb:_
_/obręb:_
_/obręb:_
_/obręb:_
_/obręb:_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
1
D.
DANE IDENTYFIKACYJNE STRONY
NA RZECZ KTÓREJ DECYZJA
ZOSTAŁA WYDANA:
_________________
_________________
imię i nazwisko
_________________
_________________
adres do korespondencji
_________________
telefon
F.
E.
DANE IDENTYFIKACYJNE STRONY NA
RZECZ KTÓREJ DECYZJA JEST
PRZENOSZONA:
_________________
_________________
imię i nazwisko
_________________
_________________
adres do korespondencji
_________________
telefon
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
1. Oświadczenie strony, na rzecz której decyzja została wydana, o wyraŜeniu zgody na przeniesienie tej decyzji na rzecz
innej osoby (osób)
2. Oświadczenie osoby (osób) na rzecz której decyzja jest przenoszona o przyjęciu wszystkich warunków zawartych
w decyzji.
3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
4. Dowód zapłaty opłaty skarbowej.
Zgodnie z częścią I pkt. 9 wykazu przedmiotów opłaty skarbowej, stawek oraz zwolnień, stanowiącego załącznik do ustawy
o opłacie skarbowej - stawka opłaty skarbowej wynosi 56,00 zł. Opłacie skarbowej nie podlegają sprawy budownictwa
mieszkaniowego.
5.
_______________
Podpis wnioskodawcy(ów) lub pełnomocnika
WyraŜam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych zawartych w składanym wniosku dla celów związanych
z prowadzeniem wnioskowanego postępowania administracyjnego.
_______________
Podpis wnioskodawcy(ów) lub pełnomocnika
Uwaga:
1. Wniosek wraz z załącznikami, naleŜy złoŜyć w Sekretariacie Urzędu Gminy Stoszowice (Stoszowice 97 –
pierwsze piętro) lub przesłać pocztą na adres: Urząd Gminy Stoszowice, Stoszowice 97, 57-213 Stoszowice.
2. Wnioskodawca, który złoŜy niekompletny wniosek zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks
postępowania administracyjnego, zostanie wezwany do uzupełnienia braków we wniosku w terminie 7 dni od
daty otrzymania wezwania. Nie usunięcie braków w podanym terminie, spowoduje pozostawienie podania bez
rozpoznania.
3. Do wniosku moŜna załączyć kserokopię przenoszonej decyzji.
Opracowano na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. nr 0 poz. 647).
Opracowała: RR.A.B.
2
Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana:
Ja
_________________________________
(podać imię i nazwisko strony lub nazwę instytucji, na rzecz której została wydana decyzja o warunkach zabudowy)
OŚWIADCZAM
Ŝe wyraŜam zgodę na przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy nr_
______
z dnia _
_ _ _ _ _ _, określonej jako: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___________________________________
wydanej przez _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(wymienić organ, który wydał decyzję )
na rzecz _
_______________________________
(podać imię i nazwisko strony lub nazwę instytucji na rzecz której została wydana decyzja o warunkach zabudowy
i zagospodarowania terenu)
_______________
Podpis
Oświadczenie strony na rzecz której decyzja jest przenoszona:
Ja
_________________________________
(podać imię i nazwisko strony lub nazwę instytucji, na rzecz której przenoszona jest decyzja o warunkach zabudowy)
OŚWIADCZAM
Ŝe przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy nr_
___
z dnia _
_ _ _ _ _ _ , określonej jako: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___________________________________
wydanej przez _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(wymienić organ, który wydał decyzję )
na rzecz
________________________________
(podać imię i nazwisko strony lub nazwę instytucji na rzecz której została wydana decyzja o warunkach zabudowy
i zagospodarowania terenu)
_______________
Podpis
3