docALMANACH POLSKICH HUMBOLDTCZYKÓW
download 
Reklamacja Transkrypt
ALMANACH POLSKICH HUMBOLDTCZYKÓW
ALMANACH POLSKICH HUMBOLDTCZYKÓW - 2007 Nazwisko i imiona Data urodzenia Stopień naukowy Miejsce urodzenia Tytuł naukowy bądź zawodowy Stanowisko, funkcja Dziedzina naukowa (specjalizacja) – nazwa w języku polskim Dziedzina naukowa (specjalizacja) – nazwa w języku niemieckim Dziedzina naukowa (specjalizacja) – nazwa w języku angielskim Aktualne miejsce pracy – nazwa w języku polskim Aktualne miejsce pracy – nazwa w języku angielskim Adres miejsca pracy Telefon służbowy Fax Email Stypendium Humboldta 1o pobyt Rok Miejscowość Nazwa instytucji po niemiecku Nazwisko opiekuna Nagrody Humboldta Nazwa, rok, miejsce Istotne informacje, które zdaniem Humboldtczyka powinny znaleźć się w jego nocie biograficznej w Almanachu- np. wyróżnienia i nagrody, godności honorowe, pełnione funkcje naukowe, społeczne i polityczne, przynależność do towarzystw naukowych itp. (w przypadku braku miejsca prosimy dołączyć dodatkową kartkę). Dane przeznaczone do publikacji w Almanachu warunkowo – prosimy o wyraźne zakreślenie odpowiedzi: tak/nie Proszę opublikować Adres domowy □ - TAK □ - NIE Telefon □- TAK □ - NIE Telefon komórkowy □ - TAK □- NIE Email □ - TAK □- NIE Dołączam zdjęcie z prośbą o publikację □ tak □ nie Dodatkowe uwagi i komentarze .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Korespondencję do mnie proszę kierować na adres □ domowy □ służbowy Przesyłając w/w dane wyrażam zgodę na ich przetwarzanie przez SHP zgodnie z ustawą z dnia 29 kwietnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr. 101 poz. 926) w celu przeprowadzenia weryfikacji i wyboru materiałów do publikacji w albumie „Almanach Polskich Humboltczykow”. Zostałam (em) poinformowana o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Odesłanie ankiety pocztą elektroniczną jest traktowane, mimo braku podpisu, jako zgoda na przetwarzanie danych dla celów Almanachu. ................................................ (miejscowość, data) .................................. (podpis) Wypełnioną ankietę prosimy przesłać w terminie do 15 grudnia 2006 roku na adres: Societas Humboldtiana Polonorum Almanach c/o Wydział Chemii UJ ul. Ingardena 3 30-060 Kraków .
