Wniosek o przyznanie stypendium sportowego/nagrody/wyróżnie

Załącznik do
uchwały Nr … Rady Gminy w Drzycimiu
z dnia …..
Wniosek
o przyznanie stypendium sportowego/nagrody/wyróżnienia*
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(nazwa i adres wnioskodawcy/dane wnioskodawcy)
zgłasza wniosek o przyznanie stypendium sportowego/nagrody/wyróżnienia* dla:
Informacja o zawodniku/trenerze/instruktorze/działaczu*
1. Imię i nazwisko ………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia …………………………
3. Adres zamieszkania ……………………………..
4. PESEL …………………………………………...
5. NIP ……………………………………………….
6. Przynależność do stowarzyszenia lub organizacji kultury fizycznej* ………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
(nazwa i adres stowarzyszenia lub organizacji)
7. Uprawiana dyscyplina sportowa ………………………………………………………
8. Kategoria wiekowa …………………………………………………………………….
9. Klasa sportowa …………………………………………………………………………
10.Dokument poświadczający kwalifikacje trenerskie/instruktorskie …………………………
………………………………………………………………
11.Osiągnięcia sportowe zawodnika w roku poprzedzającym rok przyznania stypendium
L.p.
Osiągnięcia sportowe zawodnika w …… roku, ranga zawodów (sporty
indywidualne) lub poziom rozgrywek (sporty zespołowe), organizator zawodów,
miejsce i termin zawodów, zdobyte miejsce.
12.Osiągnięcia sportowe zawodnika w bieżącym roku
(wypełnić w przypadku wnioskowania o nagrodę lub wyróżnienie)
L.p.
Osiągnięcia sportowe zawodnika w …… roku, ranga zawodów (sporty
indywidualne) lub poziom rozgrywek (sporty zespołowe), organizator zawodów,
miejsce i termin zawodów, zdobyte miejsce, spełnienie innych warunków
wynikających z § 6 uchwały.
13.Opis osiągnięć trenera/instruktora/działacza*
L.p.
Opis osiągnięć
Załączniki do wniosku:
1. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na zgłoszenie jego kandydatury (nie dotyczy,
jeżeli zgłoszenia dokonuje zawodnik).
2. Dokumenty potwierdzające osiągnięcia sportowe zawodnika.
3. Plan startów i przygotowań zawodnika na najbliższe 12 miesięcy.
4. Oświadczenie zawodnika o jego miejscu zamieszkania o treści: Oświadczam, że jestem
mieszkańcem gminy Drzycim i zamieszkuję pod adresem: ……………….
5. Oświadczenie zawodnika reprezentującego gry zespołowe o nieotrzymywaniu
wynagrodzenia z tytułu uprawiania sportu o treści: Oświadczam, że nie jestem związany/a z
żadnym klubem sportowym umową upoważniającą do otrzymywania wynagrodzenia z tytułu
uprawiania sportu.
6. Oświadczenie o nieotrzymywaniu stypendium sportowego z tytułu przynależności do klubu
sportowego z siedzibą poza terenem gminy Drzycim otreści: Oświadczam, że należę/nie
należę* do klubu sportowego mającego siedzibę poza terenem gminy Drzycim (nazwa i
siedziba klubu) i nie otrzymuję z tego tytułu stypendium sportowego.
7. …………………………………………………………………………………
…………………………………………..
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić