docWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr VII/60/11 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 30 marca 2011 r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO DLA ZAWODNIKA ZA OSIĄGNIĘTE WYNIKI SPORTOWE 1. Wnioskodawca /imię i nazwisko lub pełna nazwa i adres klubu lub stowarzyszenia sportowego. (- W sportach indywidualnych wnioskodawcą jest kandydat ubiegający się stypendium. W przypadku niepełnoletniego zawodnika wniosek wypełnia oraz podpisuje opiekun prawny zawodnika, - W sportach zespołowych wnioskodawcą jest wyłącznie zarząd klubu lub stowarzyszenia sportowego). ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 2. Dane osobowe kandydata do stypendium sportowego: a) imię i nazwisko ............................................................................................................................................... b) data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................... c) adres zamieszkania ............................................................................................................................................... d) NIP ..................................................................................................................................... e) PESEL ................................................................................................................................ f) imię ojca ............................................................................................................................ g) imię matki........................................................................................................................... h) tel: ...................................................................................................................................... i) numer konta bankowego, nazwa banku, imię i nazwisko właściciela konta .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... j) nazwa i adres szkoły/uczelni, do której uczęszcza kandydat do stypendium sportowego (wypełniają tylko uczniowie lub studenci). .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... k) nazwa i adres klubu lub stowarzyszenia sportowego, w którym zrzeszony jest kandydat do stypendium sportowego. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 3. Uzasadnienie: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 4. Cel, na który ma być przeznaczone stypendium sportowe: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 5. Opinia klubu lub stowarzyszenia sportowego, w którym zrzeszony jest kandydat do stypendium sportowego. ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ………………………….. DATA ………………………….. PIECZĘĆ I PODPIS prezesa klubu lub stowarzyszenia sportowego Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Miejską Słupsk dobrowolnie podanych przeze mnie danych osobowych (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w tym danych wrażliwych zbieranych na potrzeby przyznawania stypendiów za osiągnięcia sportowe i zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe nie będą przekazywane osobom trzecim. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o celu gromadzenia danych osobowych oraz o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 2. Podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zostałem/am/ pouczony /a/ o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, że za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ………………………… DATA I PODPIS kandydata do stypendium sportowego Zobowiązuję się do informowania Gminy Miejskiej Słupsk o okolicznościach powodujących wstrzymanie lub cofnięcie stypendium, o których mowa w § 6 ust. 2 i 3 Załącznika Nr 1 do uchwały. W przypadku niedopełnienia powyższego obowiązku i pobraniu nieprzysługującego stypendium zobowiązuję się do jego zwrotu. ………………………… DATA I PODPIS kandydata do stypendium sportowego Załączniki: 1. Dokument potwierdzający reprezentowanie kraju w danym sporcie. 2. Poświadczenie uzyskania wyniku sportowego. 3. Poświadczenie posiadania klasy mistrzowskiej. ………………………… DATA I PODPIS Wnioskodawcy
