Wzór wniosku o udostępnienie materiałów Powiatowego Zasobu

!"#$%&'#'()#$*+,!"%!"%'-.*%/".01 ',# ".*# %2#'3.$#4('2%#)%356!%2#'"'&./*#2/.7"83!%2#1
#79#IC2J#2#."(+2-;%KL"(+"#+.2%-;% "+0/
#F9#G2)B-0%+%4H#2# "&"
Formularz
P
, dnia
6. O ')-"&#+.2%-;E#P#."(+"#2#" ')-#%'5".E#!E*#B) .%-&;2#%'5".2("0/B.)B6#;&<'"#
+#2C2).2E#%'5".E#$'%+" (2#$"Q-&+%+/#("-<*#5)% )(/B./#2#;"'&%5'"A20(./
2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy
!" #$%&'$(%)( *%)+,-. %&/&%( 01$($ *%)+,-+/&*'23
7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku
4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres poczty elektronicznej*
!"#$%&'#()*+$+,-#.+/$%)*!.01
8. Przedmiot wniosku
Baza danych geodezyjnej ewidencji siecii uzbrojenia terenu (GESUT) 6
4" #-1(56(%)( 7&8(1)&9:* $&,+;. ;2/<'='> 01$(/7)+8(7 *%)+,-.
?;):1 /&%='> (*)/(%'@) A1.%8:* ) ;./=%-:*
2
B&$& /&%='> ,$'$(A:9+*='> +,%:* A(+/($=@%='> CBDE#FG7
Rejestry, kartoteki, skorowidze, wykazy, zestawienia tworzone na
@"("# "./01#%*2);&<+#&%$%5'"A20(./016#%#;&<')B#C%+"#+#"'&9#D#E-&9#7*#
podstawie bazy danych EGiB3
ustawy12 (BDOT500)8
H&0& (*)/(%'@) A1.%8:* ) ;./=%-:*
4
Mapa zasadnicza9
5
J%%( 7&8(1)&9=10:
I(@(,81 '(% ) *&18+5') %)(1.'>+7+5')
K" L&1&7(81= '>&1&-8(1=$.@<'( $&-1(, .01&*%)(M /+ 01$(8*&1$&%)& 7&8(1)&9:* $&,+;. 11
."#0)!)#2#$% C2%&%C6#%#;&<'/01#C%+"#
w art. 40a ust. 2 pkt 2 ustawy12
7!.489:(
;#<5=*+$'')"!(CL
!"#$%&'()*#+,"-./01#.2)(+23("./01##
(# (2","!.%4023#5%-$% "'0(36#*)(#
prawa publikacji w sieci Internet;
/6& 0+81$(; $*)<$&%='> $ /$)&9&6%+5')< A+,0+/&1'$< 6.; * '(6. 0.;6)-&'@) +01&'+*&M -&18+A1&X)'$%='> Y 0+'>+/%='>
7&8(1)&9:* $&,+;. * ,)(') J%8(1%(8 $A+/%)( $ 0+%)Z,$< 8&;(6<
!"#$%&'()*%'(+$%&$(),(-&-./)01($%"2&+/3
!"#$%!&'!(&)*+,!(-.+/0+123('!("45.$*6(
%8>/(,$:(<.+14;!.+!'1(%!41.)!=$(+!#8,("8<))(1&1"4.8')*+'$*6(%!41.)!=5;(+!#8,-(&-,
((&-,(8<.!*8;!')!(("!.48>.!?)*+'1(@(<8*680'1
(8<.!*8;!2("!.48>.!?)*+'$*6(@(<8*680'$*6
C<8#5,(<-,&)"!*D)
w sieci Internet
(%!41.)!=5;(+!#8,-3(8("45.$*6(%8;!(;(-#4A(B
%!41.)!=5;(+!#8,-3(8("45.$*6(%8;!(;(-#4A(B
(<"4(E(+!=/*+')"!(08(-#4!;$12, w przeliczeniu
(<"4(E(+!=/*+')"!(08(-#4!;$123(+(;$=/*+1')1%
publikacji w sieci Internet
na arkusze formatu A4
Pojedynczy obraz statyczny
1,1
10
500
o rozmiarze maksimum do
1 000 000 pikseli
1,2
100
1,3
500
2 000
5 000
1,4
1 000
10 000
1,7
10 000
50 000
2,0
60 000
200 000
2,5
200 000
500 000
3,0
B($ +A1&%)'$(M
B($ +A1&%)'$(M
Pojedynczy obraz statyczny
o rozmiarze maksimum do
2 100 000 pikseli
B($ +A1&%)'$(M
#789#:-%*"#+/(."0(%."# %#;%.&";&<+#()#-&'%./#+.2%-;% "+0/=
J7)2N %&$*),-+O
e-mail:
telefon:
44" P+17& 01$(-&$&%)& ) ,0+,:; +/;)+1. 7&8(1)&9:*
0+,8&Q %)((6(-81+%)'$%&
E0+,:; ./+,820%)(%)&O
+/;):1 +,+;),8=
0+,8&Q (6(-81+%)'$%&
serwer FTP/e-mail
*=,=9-& %& &/1(,O
09=8& RDSDTD
@&- * %&A9:*-.
%+5%)- $(*%281$%= *%)+,-+/&*'=
inny
.,9.A& ,)(')+*& ./+,820%)&%)&
.,9.A&13N + -8:1(@ 7+*& * .,8" UV $&9<'$%)-& /+ .,8&*=12:
1 rok
W 7)(,)2'=
! 7)(,)<'(
e-mail:
serwer FTP:
#7M9#N% "&;%+)#+/B"4.2).2"#2#E+"52#+.2%-;% "+0/
WNIOSKODAWCA
J7)2N %&$*),-+ +1&$ 0+/0), *%)+,-+/&*'=14
Przypisy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
!"#$%&'(+)#)&0;4&3!*+)9#6;D:!='A)%&;+$*&>&'A):#-*&;#-+C#)/&6#,4)C+#9+/=(!+C#)*)0&$;#C$&"*'/!+C#)49#6;D:!*&)#$C&!):$#-&9/.'=);+!)/&6@,1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)49#6;D:!*+!*+)/,*#$4)9&!='A)NL*H)/&-*+$&)"#$%43&$/)2O1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)49#6;D:!*+!*+)$+(+6;$@-?)0&$;#;+0?)60#$#-*9/@-?)-=0&/@-?)/+6;&-*+E);-#$/#!='A)!&):#96;&-*+),&/=)9&!='A)NL*H)/&-*+$&)"#$%43&$/)2P1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)49#6;D:!*+!*+)%&:=)+-*9+!'(*)C$4!;@-)*),49=!0@-)/&-*+$&)"#$%43&$/)2Q1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)49#6;D:!*+!*+)$+(+6;$4)'+!)*)-&$;#8'*)!*+$4'A#%#8'*)/&-*+$&)"#$%43&$/)2R1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)49#6;D:!*+!*+)/,*#$@-)9&!='A)LNJFS)/&-*+$&)"#$%43&$/)2T1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)/,*#$@-)9&!='A)HIJKL)/&-*+$&)"#$%43&$/)2M1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)49#6;D:!*+!*+)/,*#$@-)9&!='A),&/=)9&!='A)HIKSTYY)/&-*+$&)"#$%43&$/)2U1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)49#6;D:!*+!*+)%&:=)/&6&9!*'/+()/&-*+$&)"#$%43&$/)2Q1
F6/'/+C@>#-*+!*+)-!*#604)#)#)49#6;D:!*+!*+)*!!='A)%&;+$*&>@-)/&-*+$&)"#$%43&$/)2G1
Dopuszczalne jest wskazanie tylko jednego celu.
F6;&-&)/)9!*&)OU)%&(&)OVGV)$1)W)2$&-#)C+#9+/=(!+)*)0&$;#C$&"*'/!+)XI/1)F1)/)PYOY)$1)Z$)OVQ?):#/1)OPGU?)/):@[!1)/%1\1
F9#6;D:!*+!*+)-)"#$%*+)#0$+6#-+()46>4C*)6*+'*#-+()%&)/&6;#6#-&!*+)-):$/=:&904)49#6;D:!*&!*&)#$;#"#;#%&:=)34,)#:$&'#-&E)0&$;#C$&"*'/!='A?);-#$/#!='A)!&):#96;&-*+)#9:#-*+9!*'A),&/)9&!='A?)#)0;@$='A)
mowa w art. 4 ust. 1a pkt 1-3, 7, 8, 10, 11 lub ust. 1b ustawy - Prawo geodezyjne i kartograficzne.
14. 2#9:*6)#9$D'/!=?):#9:*6)+3+0;$#!*'/!=?)#)0;@$=%)%#-&)-)&$;1)Q):0;)O)46;&-=)/)9!*&)OG)-$/+8!*&)PYYO)$1)#):#9:*6*+)+3+0;$#!*'/!=%)XI/1)F1)/)PYOQ)$1):#/1)PMP\?),+/:*+'/!=):#9:*6)+3+0;$#!*'/!=?)#)0;@$=%)%#-&)-)
&$;1)Q):0;)P)46;&-=)/)9!*&)OG)-$/+8!*&)PYYO)$1)#):#9:*6*+)+3+0;$#!*'/!=%?):#9:*6):#;-*+$9/#!=):$#"*3+%)/&4"&!=%)+2F]2?)#)0;@$=%)%#-&)-)&$;1)Q):0;)OT)46;&-=)/)9!*&)OU)34;+C#)PYYT)$1)#)*!"#$%&;=/&'(*)
9/*&>&3!#8'*):#9%*#;@-)$+&3*/4(.'='A)/&9&!*&):4,3*'/!+)XI/1)F1)/)PYOQ)$1):#/1)PQT?)/):@[!1)/%1\?)34,)-):$/=:&904)60>&9&!*&)-!*#604)/&):#%#'.)6=6;+%4);+3+*!"#$%&;='/!+C#?)#)0;@$=%)%#-&)-):$/+:*6&'A)
-=9&!='A)!&):#96;&-*+)&$;1)RY)46;1)G)46;&-=)W)2$&-#)C+#9+/=(!+)*)0&$;#C$&"*'/!+?)*9+!;="*0&;#$)4%#53*-*&(.'=)-+$="*0&'(D)-!*#60#9&-'=)-);=%)6=6;+%*+1
*
!"#$%&'(&)!*+#,#-*./0#-&1
!"#$%&'%&#(
1. B#$%43&$/+)9$40#-&!+)!*+)%46/.)4-/C3D9!*&7)#/!&'/+E)0#3#$=6;='/!='A1
2. 2#3&)"#$%43&$/&)%#5!&)$#/6/+$/&7)-)/&3+5!#8'*)#9):#;$/+,1)<):$/=:&904)-=:+>!*&!*&)"#$%43&$/&)-):#6;&'*):&:*+$#-+()"#$%43&$/)%#5+),=7)4/4:+>!*&!=)/&>.'/!*0&%*)/&-*+$&(.'=%*)*!"#$%&'(+?)0;@$='A)!*+)%#5!&)
,=>#)/&%*+8'*7)-)"#$%43&$/41)))