Wydruk deklaracji

DEKLARACJA CELU
GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GENERALI
Karencje (ograniczenie odpowiedzialności):
Urodzenie dziecka (również dziecka martwego) - karencja 10 m-cy.
Dzienne świadczenie za pobyt w szpitalu w ciągu pierwszych 30 dni uczestnictwa w ubezpieczeniu, będzie wypłacone, jeżeli pobyt był spowodowany
nieszczęśliwym wypadkiem (dla osób dokupujacych ubezp. GENERALI jako kolejne, karencja wynosi 6 m-cy).
Pozostałe świadczenia - karencja 6 m-cy. Karencja nie ma zastosowania do zdarzeń będących następstwem NW.
Brak odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie 3 lat od początku ochrony, za choroby zdiagnozowane lub leczone przed
datą objęcia ochroną ubezpieczeniową.
Zakres ubezpieczenia
Wysokości świadczeń
Zgon ubezpieczonego w wyniku:
a) wypadku komunikacyjnego
250 000 zł
b) nieszczęśliwego wypadku
200 000 zł
c) wylewu lub zawału
75 000 zł
d) choroby / śmierci naturalnej
60 000 zł
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku:
a) nieszczęśliwego wypadku - za 1% / za 100%
500 zł / 50 000 zł
b) zawału lub udaru - za 1% / za 100%
500 zł / 50 000 zł
Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia
2 140 zł
Poważne zachorowanie ubezpieczonego (zawału serca, udaru mózgu, nowotworu złośliwego,
niewydolności nerek, leczenia operacyjnego choroby wieńcowej (by-pass), przeszczepu dużych narządów,
utraty wzroku, guzów mózgu, oparzenia, operacji aorty, angioplastyki naczyń krwionośnych, operacji zastawek
serca, anemii aplastycznej, choroby Creutzfelda-Jakoba, zakażenia wirusem HIV)
7 000 zł
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego
7 500 zł
Zgon współubezpieczonych:
a) współmałżonka ubezpieczonego w wyniku NW
30 000 zł
b) współmałżonka ubezpieczonego
10 000 zł
c) dziecka ubezpieczonego
7 000 zł
d) rodziców oraz teściów ubezpieczonego
1 800 zł
e) rodziców oraz teściów ubezpieczonego z NW
3 000 zł
Urodzenie się martwego dziecka
4 000 zł
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu
1 200 zł
Poważne zachorowanie dziecka
7 000 zł
Dzienne świadczenie szpitalne za: (min. pobyt w szpitalu 4 dni)
a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzień
1-14 dzień - 120 zł
15-180 dzień - 60 zł
b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzień
1-14 dzień - 72 zł
15-180 dzień - 60 zł
c) OIOM - dodatkowo
1-5 dzień - 100 zł
Pakiet assistance medyczny z rehabilitacją i refundacją przyrządów ortopedycznych
10 000 zł
Miesięczna składka łączna: (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł):
Imię i nazwisko:
83 zł
PESEL:
Adres:
Przystępując do proponowanego ubezpieczenia:
jestem/byłem zatrudniony w:
informację otrzymałem od:
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią OWU Certum Max nr L/1/4/2/2005 z dnia 23 lutego 2005 roku.
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ........../dzień........................./miesiąc..................../rok do ubezpieczenia proponowanego
przez GENERALI Życie . Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiaca) na konto bankowe
Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa o numerze: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Jestem
świadomy, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do GENERALI Życie w terminach określonych w polisie.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany
ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr
101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor
Serwis, Generali Życie.
.........................................
data
* Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
......................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Deklaracja przystąpienia Pracownika do Umowy Grupowego
Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max
1)
Nr wniosku / Nr polisy
1263037
(DP3_C/CM_GL)
Niniejszą Deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu.
Nazwa Ubezpieczającego/Pracodawcy
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
Dane Pracownika
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL / nr paszportu (w przypadku obcokrajowców)
Zawód wykonywany
Data zatrudnienia Pracownika u Ubezpieczającego3)
Obywatelstwo (jeśli inny niż polski) 2)
członek SWRN
Adres do korespondencji
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Kraj (jeśli inny niż Polska)
Tel. komórkowy
E-mail*
Podany numer telefonu komórkowego służy także do wysłania w formie SMS informacji dotyczących obsługiwanych umów ubezpieczenia np. klucza aktywacyjnego niezbędnego do zarejestrowania się
w Koncie Klienta, itp. Podany adres email służy przesyłaniu istotnych informacji dotyczących umów ubezpieczenia.
Składka ochronna
3
Podgrupa nr
Wysokość składki
71,00 zł
w kwocie/ w % mojego miesięcznego wynagrodzenia brutto
Uposażeni (łączna wartość powinna wynosić 100%)
Lp.
Imię
Nazwisko
Adres stałego zamieszkania
Data urodzenia
(ulica/miejscowość, nr domu, kod pocztowy)
% sumy
ubezpieczenia
1.
2.
3.
Oświadczenia
1. Wyrażam zgodę na objęcie mojego życia i zdrowia ochroną ubezpieczeniową z sumą ubezpieczenia wynikającą z Umowy oraz upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu wymaganej zgody na zmianę
warunków zastrzeżonej na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej.
2. Oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z warunkami ubezpieczenia, o których stanowi Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Generali Życie T.U. S.A. (zwaną dalej Towarzystwem), w tym z Ogólnymi Warunkami
Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM MAX 1), zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia wynikających z Umowy.
3. Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji:
a) jestem hospitalizowany(a)
TAK
NIE
b) przebywam na ponad 14-dniowym zwolnieniu lekarskim 4)
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia w pkt a) lub w pkt b) odpowiedzi TAK, konieczne jest dołączenie do niniejszej Deklaracji dokumentacji potwierdzającej okres i warunki objęcia ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia.
Dotyczy wyłącznie osób przystępujących w dacie zawarcia Umowy ubezpieczenia.
4. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywałem(am) na zwolnieniu lekarskim trwającym nieprzerwanie 4 tygodnie lub więcej
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK oraz sumy ubezpieczenia w wysokości, co najmniej 250 000 zł, do niniejszej Deklaracji należy dołączyć wypełniony Kwestionariusz medyczny (dostępny u Ubezpieczającego, w
oddziałach lub na stronie www.generali.pl).
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych zawartych w deklaracji przystąpienia w celu niezbędnych do obsługi i wykonywania Umowy Ubezpieczenia.
6.
Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z
o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane.
7.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji przystąpienia przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali
Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej od wskazanych wyżej podmiotów.
8.
9. Wyrażam zgodę na przekazanie na żądanie Generali Życie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeń oraz podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - tekst jednolity z dnia 7
grudnia 2012 r. (Dz.U. 2013 nr 0 poz. 217), które udzielały mi lub udzielać będą świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych
o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o stanie mojego zdrowia psychicznego, oraz o przyczynie śmierci, z wyłączeniem
wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na poddanie się badaniom diagnostycznym, włącznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał anty-HIV z wyłączeniem badań genetycznych.
10. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali Życie T.U S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu obsługi i wykonania umowy
ubezpieczenia, w celu analitycznym oraz mmarketingowybezpośredniego własnych produktów lub usług, a także w celu wykonania obowiązku wynikających z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Panu/Pani prawo dostepu do treści danych i prawa ich poprawiania.
11. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany/a, że Towarzystwo udostępnia za pośrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno -transakcyjny o nazwie Konto Klienta.
Data
Podpis Pracownika
Podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego
Objaśnienia
1) Niepotrzebne skreślić
2) W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie.
3) Data zatrudnienia - pierwsza data nawiązania pomiędzy Pracownikiem a Ubezpieczającym stosunku pracy, członkostwa bądź innego stosunku prawnego zaakceptowanego przez Towarzystwo, jeżeli
nie nastąpiła żadna przerwa w czasie trwania tego stosunku.
4) nie dotyczy przebywania na zwolnieniu lekarskim z powodu sprawowania opieki nad chorym Członkiem Rodziny.
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRES 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendujaca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę
na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr
133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
.....................................
......................................................................
data
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
............................................, numer PESEL:....................................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia