WSTĘP Miednica (pelvis) jest elastycznym pier

FOLIUM
ROCZNIK
DZIECIĘCEJ
CHIRURGII
URAZOWEJ
9 (XXXIII)
Postacie
i następstwa
urazów miednicy
u dzieci
LUBLIN 2005
87
Jerzy Osemlak, Jolanta Drwal-Kuraś, Paweł Osemlak
POSTACIE I NASTĘPSTWA URAZÓW MIEDNICY U DZIECI
Z Kliniki Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. J. Osemlak
Słowa kluczowe: miednica, urazy, dzieci.
Złamania miednicy należą do rzadko spotykanych obrażeń u dzieci i są spowodowane zmiażdżeniem lub innym
silnym urazem - zazwyczaj komunikacyjnym. Towarzyszą im często obrażenia narządów tej i innych okolic jako
składnik obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych. Skutkuje to ciężkimi powikłaniami z zagrożeniem życia.
Następstwa te zależą od postaci złamań, które można podzielić na stabilne i niestabilne, lub biorąc pod uwagę
miejsce i liczbę złamań w obrębie obręczy biodrowej.
W pracy uwzględniono oba te czynniki w oparciu o materiał Kliniki Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej AM w
Lublinie obejmujący 124 chorych leczonych w latach od 1975 do 2004 r. W większości byli to chłopcy w wieku
szkolnym uczestniczący w wypadkach drogowych. Najczęściej złamaniu ulegała gałąź górna kości łonowej, rzadziej
gałąź kości kulszowej i gałąź dolna kości łonowej. Rzadko dochodziło do rozejścia się spojenia łonowego. W większości przypadków były to złamania stabilne.
W diagnostyce opierano się na wywiadzie, badaniu fizykalnym i badaniach obrazowych − zarówno klasycznych
zdjęciach rtg jak i coraz szerzej dostępnych TK oraz USG.
Większość pacjentów trafiało do Kliniki we wstrząsie pourazowym, zwłaszcza z obrażeniami wielomiejscowymi i
wielonarządowymi. Złamania miednicy przeważnie współistniały z uszkodzeniami głowy, kończyn, rzadziej z obrażeniami klatki piersiowej i brzucha. Rzadko wymagały one leczenia operacyjnego. Operowano z reguły złamania
otwarte.
W większości przypadków wyniki leczenia były dobre, rzadko zadowalające z utrwalonym kalectwem, a tylko w 2
przypadkach doszło do zgonu z powodu obrażeń wielomiejscowych i wielonarządowych powikłanych zgorzelą.
WSTĘP
Miednica (pelvis) jest elastycznym pierścieniem kostno-stawowym spełniającym u
człowieka funkcję podporową i lokomocyjną oraz ochronną dla narządów wewnętrznych [1]. Tworzą ją dwie kości biodrowe, łonowe i kulszowe oraz kość krzyżowa i guziczna. Elastyczność zapewniają
stawy krzyżowo-biodrowe, spojenie łonowe
i chrząstki Y w panewkach stawów biodrowych. Stawy i spojenie są wzmocnione przez
odpowiednie więzadła. Elastyczność ta jest
największa w okresie dzieciństwa i zmniejsza się wraz z wiekiem. Dlatego złamania
miednicy u dzieci należą do dość rzadko
spotykanych i leczonych obrażeń ciała.
Dochodzi do nich zwykle w wyniku wy-
padku komunikacyjnego, rzadziej zgniecenia lub upadku z wysokości [2]. Ze względu na znaczną siłę urazu następuje nie tylko złamanie kości miednicy, lecz także
mniej lub bardziej rozległe uszkodzenie
powłoki wspólnej, mięśni i narządów wewnętrznych jamy brzusznej oraz innych okolic ciała. Blisko 70% złamań miednicy to
złamania stabilne, 25% niestabilne, a pozostałe 5% są złamaniami zmiażdżeniowymi.
Złamanie miednicy jest bardzo wstrząsorodnym obrażeniem ciała, wymagającym
niekiedy u dziecka leczenia operacyjnego,
zwłaszcza jeśli jest składnikiem obrażenia
wielonarządowego jamy brzusznej.
Celem pracy było wskazanie na zagrożenia dla zdrowia i życia dzieci ze złama-
88
J. Osemlak, J. Drwal-Kuraś, P. Osemlak
niami miednicy oraz przedstawienie postępowania diagnostyczno-leczniczego w tych
przypadkach.
MATERIAŁ I METODA
Analizowano przypadki dzieci diagnozowanych i leczonych w Klinice Chirurgii i
Traumatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie od 1975 do 2004 roku z
powodu złamań miednicy. Ocenie poddano liczbę, płeć i wiek chorych, mechanizm
urazu, diagnostykę, postać złamania, obrażenia współistniejące, leczenie i jego wyniki. Postać złamania określono w oparciu o
podział Key'a i Conowella [2].
Tabela I.
Postacie złamań miednicy u leczonych dzieci wg podziału Key'a i Conowella
Table I.
Types of pelvic fractures in treated children according to Key and Conowell classification
Typ złamania
Type of fracture
Liczba przyp.
Case no.
I. Złamania bez przerwania ciągłości miednicy
I. Fractures without brake of pelvic continuity
a) awulsyjne
avulsion
b) jednej gałęzi k. łonowej lub kulszowej
one branch of pubic or ischial bone
c) talerza k. biodrowej (Duverney’a)
iliac ala (Duverney’s type)
d) k. krzyŜowej
sacral bone
e) k. guzicznej
coccygeal bone
II.II. Pojedyncze przerwanie ciągłości miednicy
II. Single brake of pelvic continuity
a) złamanie jednostronne obu gałęzi k. łonowej lub gałęzi k. łonowej i kulszowej
unilateral fracture of both pubic branches or branch of pubic and ischial bones’
b) rozerwanie spojenia łonowego lub złamanie w jego pobliŜu
rupture of pubic synphysis or fracture near it
c) zwichnięcie stawu krzyŜowo-biodrowego lub złamanie w jego pobliŜu
luxation of sacro-iliac joint or fracture near it
III. Podwójne przerwanie ciągłości miednicy
III. Double brake of pelvic continuity
a) podwójne pionowe złamanie kości łonowych
double vertical fracture of pubic bones
b) podwójne pionowe złamanie miednicy typu Malgaigne’a
double vertical pelvic fracture Malgaigne’s type
c) złamania mnogie
multiplace fractures
IV. Złamania przezpanewkowe z lub bez przemieszczenia
IV. Trans-acetabular fractures with or without dislocation
RAZEM
TOGETHER
66
36
16
8
6
37
35
2
21
11
2
7
1
124
Postacie i następstwa urazów miednicy u dzieci
WYNIKI BADAŃ
W analizowanym 30-letnim okresie w
Klinice leczono 124 dzieci z powodu złamań miednicy zagrażających zdrowiu lub
życiu (tabela I). Wśród nich większość stanowili chłopcy − 80 przyp. (65%). Wiek
dzieci wahał się od 2 do 17 lat, średnio 11
lat.
Najczęstszym mechanizmem urazu był
wypadek komunikacyjny − 105 przyp.
(85%). Rzadziej był to upadek z wysokości
− 10 przyp., przygniecenie przez ciężki
przedmiot − 5 przyp., przejechanie przez
maszynę rolniczą − 3 przyp., uraz w beto-
Ryc. 1. Złamanie kolca biodrowego przedniego
górnego i dolnego
Fig. 1. Fracture of the anterior superior and inferior iliac spine
Ryc. 3. Złamanie gałęzi dolnej kości łonowej
Fig. 3. Fracture of the inferior pubic bone branch
89
niarce samochodu ciężarowego − 1 przyp.
U każdego pacjenta przeprowadzano
wywiad i badanie fizykalne, a następnie wykonywano rtg miednicy w rzucie a-p. W razie niejednoznacznych wyników stosowano
rtg celowane (skośne, osiowe, na otwór
wielki). Od lat 80-tych rozpoczęto standardowe wykonywanie USG jamy brzusznej.
Okazało się ono bardzo przydatne do wykrywania uszkodzeń narządów wewnętrznych, często trudnych do stwierdzenia w
badaniu fizykalnym ze względu na mnogie
obrażenia ciała i ciężki stan dziecka. W latach 90-tych gdy stała się dostępna tomografia komputerowa rozpoczęto stosowanie
Ryc. 2. Złamanie kolca biodrowego przedniego
dolnego
Fig. 2. Fracture of the anterior inferior iliac spine
Ryc. 4. Złamanie talerza kości biodrowej
Fig. 4. Fracture of the iliac ala
90
J. Osemlak, J. Drwal-Kuraś, P. Osemlak
tego badania w wybranych, trudnych do diagnostyki przypadkach, ostatnio z opcją 3wymiarowego obrazowania (3D).
Na podstawie przeprowadzonych badań
i niekiedy dopiero podczas operacji ustalano ostateczną postać złamania miednicy
(tab. I) oraz zakres współistniejących obrażeń.
Najwięcej dzieci − 66 doznało złamania
typu I wg Key'a i Conowella − bez przerwania ciągłości miednicy. Wśród nich przeważały złamania awulsyjne, czyli oderwania
kolców biodrowych − 36 przyp., które dotyczyły głównie aktywnych fizycznie, dojrzewających chłopców (ryc. 1, 2). Dwukrotnie
rzadziej rozpoznawano złamanie jednej
gałęzi kości łonowej lub kulszowej − 16
przyp. (ryc. 3). Złamanie talerza kości biodrowej (Duverney'a) stwierdzono u 8 dzieci (ryc. 4). U 6 pacjentów złamanie kości
krzyżowej wymagało hospitalizacji.
Typ II złamań − czyli pojedyncze przerwanie ciągłości miednicy był dwukrotnie
rzadszy niż typ I i dotyczył 37 dzieci. Spo-
Ryc. 5. Złamanie dolnych gałęzi kości łonowych
Fig. 5. Bilateral fracture of the inferior pubic
bone branch
Ryc. 6. Podwójne pionowe złamanie gałęzi dolnych kości łonowych i gałęzi prawej kości kulszowej
Fig. 6. Double vertical fracture of inferior pubic bones' branches and fracture of right ischial
bone branch
Ryc. 7. Złamanie mnogie − talerza biodrowego, gałęzi górnej kości łonowej i gałęzi kości kulszowej
Fig. 7. Multiple fracture − iliac ala, superior
branch of pubic bone and branch of ischial bone
Ryc. 8. CT 3D złamania mnogiego miednicy −
w tym złamanie przezpanewkowe
Fig. 8. CT 3D of multiplace pelvic fracture −
including transacetabular fracture
Postacie i następstwa urazów miednicy u dzieci
śród nich u 35 stwierdzono jednostronne
złamanie obydwu gałęzi kości łonowej lub
gałęzi kości łonowej i kulszowej. Rozerwanie spojenia łonowego lub złamanie w jego
pobliżu wystąpiło u 2 dzieci.
Typ III złamań − podwójne przerwanie
ciągłości miednicy stwierdzono w 21 przypadkach (ryc. 5). Podwójne pionowe złamanie kości łonowych zdiagnozowano u 11
dzieci (ryc. 6). Złamanie Malgaigne'a dotyczyło tylko 2 dzieci. Złamania mnogie
stwierdzono w 8 przyp. (ryc. 7). U jednej
dziewczynki doszło do złamania przezpanewkowego, które było składową złamania
mnogiego (ryc. 8).
Obrażenia współistniejące stwierdzono
u 95 dzieci i to głównie one powodowały
ciężki stan dziecka, zagrażający życiu.
Wśród nich stwierdzono obrażenia: kończyn dolnych w 70 przyp., głowy w 68, klatki piersiowej w 30, brzucha w 27 oraz kończyn górnych w 15 przyp.
Spośród uszkodzeń kończyn przeważały
złamania wielomiejscowe, rozległe rany i
amputacje. Obrzęk mózgu i krwiaki stanowiły groźne obrażenia czaszkowo-mózgowe.
Do poważnych uszkodzeń klatki piersiowej
należały: złamania żeber, odma oraz krwiak
jamy opłucnej.
91
Wśród obrażeń okolicy brzucha współistniejących ze złamaniami miednicy stwierdzono: pęknięcie nerki w 4 przyp., krwiak
moczowodu w 11 przyp., pęknięcie pęcherza moczowego w 7 przyp., przerwanie cewki moczowej w 9 przyp., rozerwanie odbytnicy i odbytu w 3 przyp., rozerwanie przepony dna miednicy z uszkodzeniem pochwy
i cewki w 1 przyp. U części dzieci obrażenia te współistniały ze sobą. Oprócz dwóch
przypadków pęknięcia nerki leczonych zachowawczo i krwiaków moczowodów, które leczono na założonych cewnikach „double J” pozostałe obrażenia wymagały postępowania operacyjnego.
U większości dzieci stosowano leczenia
zachowawcze złamań miednicy, często w
opatrunku gipsowym lub na wyciągu poziomym z użyciem szyny Browna. Tylko 10 chorych (8%) wymagało osteosyntezy, były to
prawie wyłącznie złamania otwarte (ryc. 9,
10). Obrażenia współistniejące ze złamaniami miednicy leczono zgodnie z zasadami
obowiązującymi w chirurgii i traumatologii dziecięcej.
Wyniki leczenia były korzystne w 115
przyp. (93%), a zadowalające z utrwalonym
kalectwem w 7 przyp. (5%). Dwóch chłopców zmarło z powodu obrażeń wielomiej-
Ryc. 9, 10. Mnogie otwarte złamanie miednicy ze stłuczeniem pęcherza moczowego przed i po
operacji
Fig. 9, 10. Multiple open pelvic fracture with bladder contusion, before and post operation
92
J. Osemlak, J. Drwal-Kuraś, P. Osemlak
scowych i wielonarządowych powikłanych
zgorzelą. Jeden z nich doznał urazu podczas zabawy w chowanego w betoniarce samochodu ciężarowego, którą uruchomili
koledzy. Drugi został przejechany przez ciągnik rolniczy z kultywatorem talerzowym,
który go pociął w trakcie prac polowych.
OMÓWIENIE
Złamania miednicy w wieku dziecięcym
zdarzają się rzadko, lecz wymagają szczególnie wnikliwej diagnostyki ze względu na
różnice anatomiczne i fizjologiczne w poszczególnych okresach rozwoju dziecka nie zawsze widoczne i właściwie oceniane
w badaniach obrazowych oraz możliwość
przeoczenia współistniejących obrażeń ciała, które mogą zagrażać zdrowiu i życiu [3,
4, 5, 6, 7, 8]. Wśród analizowanego materiału klinicznego z innych ośrodków europejskich i światowych materiał własny obejmujący 124 przypadki złamań miednicy u
dzieci stanowi jeden z najliczniejszych i najbardziej różnorodnych [3, 4, 9, 10, 11, 12].
Złamania miednicy w naszym materiale
dotyczyły przeważnie chłopców i dzieci w
okresie szkolnym, podobnie jak w innych
publikacjach [4, 9, 12]. Dominującym mechanizmem urazu były i są wypadki komunikacyjne, związane z rozwojem motoryzacji [1, 2, 3, 7, 8].
Wywiad i dokładne badanie fizykalne jest
niezbędnym elementem diagnostyki chorego z podejrzeniem uszkodzenia miednicy,
ale postać złamania oraz współistniejące obrażenia narządów wewnętrznych można
określić dopiero na podstawie badań obrazowych (rtg, CT, CT z opcją 3D, MRI,
USG) [1, 4, 11, 13, 14, 12, 15, 16]. W materiale własnym zdjęcia rtg wykonywano w
każdym przypadku, a tomografię komputerową w razie wątpliwości odnośnie postaci
złamania miednicy i obrażeń narządów wewnętrznych oraz wyboru rodzaju leczenia.
Jak wynika z przeprowadzonych badań
własnych, dzieci doznają najczęściej złamań
stabilnych, bez przerwania ciągłości miednicy. Potwierdzają to spostrzeżenia innych
autorów [2, 3, 4, 11, 15]. Złamania niestabilne − w tym podwójne pionowe złamanie typu Malgaigne'a oraz złamania mnogie, o ciężkim przebiegu występują na szczęście rzadko − co wynika z elastycznej budowy dziecięcej miednicy [1, 2, 8, 10, 17,
18].
Na podstawie własnego materiału klinicznego stwierdzono, że złamania miednicy u 77% dzieci stanowią element obrażeń wielomiejscowych lub wielonarządowych - co ma zasadniczy wpływ na ciężkość
stanu pacjenta i zagrożenie jego zdrowia, a
nawet życia. Podobne stanowisko zajmuje
większość autorów [2, 3, 5, 6, 7, 16].
Spośród 124 dzieci ze złamaniami miednicy hospitalizowanych w Klinice Chirurgii
i Traumatologii Dziecięcej AM w Lublinie
114-ro (92%) wymagało leczenia zachowawczego tych obrażeń ciała. U pozostałych 10-ciu wykonano osteosyntezę. Były to
złamania otwarte lub niestabilne. Podobne
podejście do problemu leczenia złamań
miednicy u dzieci prezentują inni autorzy
[1, 2, 9, 11, 12, 16, 17, 18, 19], chociaż niektórzy osiągają dobre wyniki lecząc zachowawczo również złamania niestabilne [10].
Stabilizację odłamów kostnych miednicy
można uzyskać wykonując wewnętrzną
osteosyntezę drutami lub płytami z użyciem
wkrętów. W przypadkach skomplikowanych złamań wielomiejscowych miednicy
oraz mnogich obrażeń ciała stosuje się z
powodzeniem stabilizatory zewnętrzne.
Podsumowując należy stwierdzić, że postępowanie szpitalne z dzieckiem, które doznało złamania miednicy powinno zależeć
od: postaci złamania, obrażeń i chorób
współistniejących, stanu ogólnego i wieku
dziecka, doświadczenia zespołu leczącego,
wyposażenia w sprzęt oraz wstępnego leczenia.
WNIOSKI
1. Do urazów miednicy u dzieci dochodzi
Postacie i następstwa urazów miednicy u dzieci
stosunkowo rzadko, a ich skutki w postaci złamań są zwykle niegroźne i wymagają z reguły leczenia zachowawczego.
2. Zagrożenia dla zdrowia i życia wynikają
głównie ze współistniejących obrażeń narządów wewnętrznych jamy brzusznej
93
oraz innych okolic ciała, które mogą stanowić trudny problem chirurgiczny.
PIŚMIENNICTWO
1. Królicka J.: Złamania miednicy, w: Traumatologia wieku rozwojowego, (red.) Okłot K. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
2. Radło W., Miklaszewski K., Michno P.: Urazy obręczy biodrowej, w: Urazy u dzieci, (red.) Grochowski J.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
3. Demetriades D., Karaiskakis M., Velmahos G.C., Alo K., Murray J., Chan L.: Pelvic fractures in pediatric and
adult trauma patients: are they different injuries? J. Trauma., 2003, 54 (6), 1146.
4. Silber J.S., Flynn J.M.: Changing patterns of pediatric pelvic fractures with skeletal maturation: implications
for classification and management. J. Pediatr. Orthop., 2002, 22 (1), 22.
5. Szynaka P., Wargocki J.: Obrażenia wielonarządowe u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2000,
4 (XXVIII), 13.
6. Wargocki J., Szynaka P., Chojnacki W.: Uszkodzenia układu moczowego w mnogich obrażeniach ciała (MOC).
Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2000, 4 (XXVIII), 49.
7. Porębska A., Stępień P.: Obrażenia pęcherza moczowego w urazach wielonarządowych u dzieci. Rocznik
Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2000, 4 (XXVIII), 60.
8. Osemlak J., Pietroń K., Groszek I.: Złamania miednicy u dzieci jako składnik obrażeń wielonarządowych i
wielomiejscowych, w: Urazy wielonarządowe u dzieci - materiały z XI Jednodniówki Sekcji Dziecięcej Chirurgii Urazowej PTChD, (red.) Sobocki St. Krajowa Agencja Wydawnicza, Rzeszów 1984.
9. Chia J.P., Holland A.J., Little D., Cass D.T.: Pelvic fractures and associated injuries in children. J. Trauma.,
2004, 56 (1), 83.
10. Schwarz N., Mayr J., Fischmeister F.M., Schwarz A.F., Posch E., Ohner T.: 2 years results of conservative
therapy of unstable fractures of the pelvic ring in children. Unfallchirurg., 1994, 97 (9), 439.
11. Sundar M., Carty H.: Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fractures and their outcome.
Skeletal Radiol., 1994, 23 (2), 85.
12. Tomaszewski R., Bajor G., Pethe K.: Leczenie operacyjne złamań miednicy u dzieci. Rocznik Dziecięcej
Chirurgii Urazowej, 2003, 7 (XXXI), 63.
13. Rees M.J., Aickin R., Kolbe A., Teele R.L.: The screening pelvic radiograph in pediatric trauma. Pediatr.
Radiol., 2001, 31 (7), 497.
14. Stevens M.A., El-Khoury G.Y., Kathol M.H., Brandser E.A., Chow S.: Imaging features of avulsion injuries.
Radiographics, 1999, 19 (3), 655.
15. Fishman E.K., Magid D., Brooker A.F., Siegelmann S.S.: Fractures of the sacrum and sacroiliac joint: evaluation by computerized tomography with multiplanar reconstruction. South. Med. J., 1988, 81 (2), 171.
16. Tomaszewski R., Bijata W., Starzak P., Bohosiewicz J.: Dwuetapowe leczenie niestabilnego złamania miednicy u 4-letniego dziecka. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2004, 8 (XXXII), 123.
17. Karunakar M.A., Goulet J.A., Mueller K.L., Bedi A., Le T.T.: Operative treatment of unstable pediatric pelvis
and acetabular fractures. J. Pediatr. Orthop., 2005, 25 (1), 34.
18. Engelhardt P.: Malgaigne pelvic ring injury in childhood. Orthopade., 1992, 21 (6), 422.
19. Gansslen A., Pohlemann T., Krettek C.: A simple supraacetabular external fixation for pelvic ring fractures.
Oper. Orthop. Traumatol., 2005, 17 (3), 296.
94
J. Osemlak, J. Drwal-Kuraś, P. Osemlak
Jerzy Osemlak, Jolanta Drwal-Kuraś, Paweł Osemlak
TYPES AND CONSEQUENCES OF PELVIC TRAUMAS IN CHILDREN
Key words: the pelvis, traumas, children.
Pelvic fractures belong to rare injuries in children and they are result of crush or other strong trauma usually traffic accident. They often coexist with organs' injuries of this and other body regions as component of
multiorgan and multiplace injuries. It results in severe complications with threaten of life. These consequences
depend on types of fractures, which can be divided into stable and unstable, or according to localization and
number of fractures of a pelvic girdle.
The authors took into account both those factors, based on material of the Pediatric Surgery and Traumatology Department of Medical University in Lublin, which concerned 124 patients treated from 1975 to 2004.
Boys in school age, which suffered from traffic accidents prevailed among them. The most frequent fractures
concerned the upper branch of pubic bone, rarely the ischial branch and the lower branch o f pubic bone.
Disruption of the pubic symphysis was rare. Stable fractures were majority of cases.
Case history, physical examination and image examinations (classic x-ray, computed tomography, CT) were
clue of diagnostics.
Majority of patients were admitted to the Department in post-traumatic shock, especially with multiplace
and multiorgan injuries. Pelvic fractures usually coexisted with injuries of the head and extremities, rarely with
thorax and abdominal injuries. They rarely needed to be operated on. Usually open fractures were operated
on.
Therapeutic results were good in most cases, rarely only satisfactory with cripplehood and only in 2 cases
children had died because of multiplace and multiorgan injuries complicated with gangrene.
Adres autorów:
Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej AM
Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie
ul. W. Chodźki 2, 20-093 Lublin