pdf file - Politechnika Wrocławska
Transkrypt
pdf file - Politechnika Wrocławska
Wroclaw University of Technology Politechnika Wrocławska Address: Wybrzeże Wyspiańskiego 27 50-370 Wrocław Fax it to: 0048 71 320 35 32 Mail Order Form Zamówienie korespondencyjne Authorization for a credit card debit Upoważnienie do obciążenia karty płatniczej Credit Card holder / Posiadacz karty płatniczej First Name / Imię Second Name / Nazwisko Address / Adres Street Number Apartment Ulica Nr domu Nr mieszkania City Postal code Miasto Kod pocztowy I authorize Wroclaw University of Technology to debit my credit card: Upoważniam Politechnikę Wrocławską do obciążenia mojej karty płatniczej: VISA EUROCARD/MasterCard Diners Club JCB American Express POLCARD PBK Styl Credit Card Number / Numer karty Valid thru / ważnej do CCV number (Last three figures on the back of your card) Numer CCV (Ostatnie trzy cyfry na odwrocie karty) / Payment description: Zapłata dotyczy Amount Credit Card Holder Signature $ / € / PLN w kwocie