sezonowa - Alergia.org.pl
Transkrypt
sezonowa - Alergia.org.pl
D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A Astma sezonowa Seasonal asthma Summary Prof. dr hab. n. med. Wac³aw Droszcz Rada Naukowa Instytut GruŸlicy i Chorób P³uc Logical approach to seasonal asthma bas been proposed. After discussing basic problems of induced by allergen bronchial hyperreactivilty and action of inhaled corticosteroids, therapeutic scheme for ,,pure" seasonal asthma and chronic asthma exacerbated by the pollen season bas been proposed. The core of the therapy are induced or increased doses of inhaled steroids, one month before and 1 moth after the pollen season. ............................................... W opracowaniu GINA (1) astma sezonowa jest okreœlona ogólnie: ,,U niektórych uczulonych chorych przebieg astmy mo¿e ulegaæ zaostrzeniu w okresie zwiêkszenia stê¿enia okreœlonych alergenów wziewnych. Ten rodzaj astmy mo¿e wystêpowaæ wy³¹cznie okresowo (poza sezonem chory nie ma ¿adnych objawów), albo pod postaci¹ sezonowych zaostrzeñ objawów u chorych na astmê przewlek³¹". T ak wiêc zak³ada siê wariant, który zdaniem autor a jest czêst szy, a mian owici e zaostrzenie astmy przewlek³ej w okreœlonym sezonie albo wariant znacznie rzadszy jak ujawnianie siê astmy wy³¹cznie w pewnej porze roku. Poza astm¹ zwi¹zan¹ z ekspozycj¹ na takie sezonowe aeroalergeny jak zarodniki grzybów (najczêœciej Alternaria lub Cladosporium) astma sezonowa jest w samej rzeczy wywo³ana py³kami traw, zbó¿, krzewów, chwastów i drzew, a wiêc mo¿na j¹ nazwaæ astm¹ py³kow¹. "Czysta" astma sezonowa jest zjawiskiem rzadkim. Towarzysz¹ jej najczêœciej objawy zwi¹zane z alergicznymi odczynami z górnych dróg oddechowych, spojówek, czasem równie¿ skóry. Astma sezonowa jest najczêœciej czêœci¹ sk³adow¹ py³kowicy. Zwi¹zek pomiêdzy alergicznym nie¿ytem nosa i astm¹ S³owa kluczowe : Astma sezonowa, aostrzenie astmy przewlek³ej, nadreaktywnoœæ oskrzeli, terapia Key words : seasonal asthma, chronic asthma exacerbate, bronchial hyperreactivilty, therapy 10 A L E R G I A Zima 2005 Istnieje œcis³y zwi¹zek pomiêdzy odczynami alergicznymi z tych dwóch uk³adów. 40-50% chorych z alergicznym nie¿ytem nosa choruje równolegle na astmê (2). Trudno okreœliæ, która z chorób wyprzedza drug¹, albo jest czynnikiem ryzyka jej wyst¹pienia. Badania Pedersena i Weecke (3) wykaza³y, ¿e u 25% chorych pojawiaj¹ siê one równoczeœnie. Wieloletnia obserwacja chorych z alergicznym nie¿ytem nosa wykaza³a, ¿e ryzyko zachorowania na astmê by³o w tej grupie 4-krotnie wy¿sze w porównaniu do osób zdrowych. Alergiczny nie¿yt nosa czêœciej wyprzedza astmê ni¿ odwrotnie (4). Istniej¹ równie¿ nieco ukryte zwi¹zki miêdzy astm¹ sezonow¹ a alergicznym nie¿ytem nosa. W domach chorych z astm¹ sezonow¹ z podwy¿szonymi poziomami swoistego IgE stwierdzono w kurzu domowym podwy¿szon¹ zawartoœæ alergenu ¿yta (> µg/1 g kurzu (5)). Istnieje wiêc mo¿liwoœæ odczynów alergicznych wybiegaj¹cych poza okres pylenia (6). Tzw. astma sienna jest zjawiskiem nieco tajemniczym, poniewa¿ py³ki traw maj¹ zbyt du¿¹ objêtoœæ dla ³atwego wnikniêcia do dolnych dróg oddechowych. Tylko 5% tych cz¹stek mo¿e przedostawaæ siê przez nosogardziel i wnikaæ do oskrzeli (7). Astma sezonowa a nadreaktywnoœæ oskrzeli Nadreaktywnoœæ oskrzeli jest nie tylko niezbywalnym atrybutem astmy, ale równie¿ pozwala na zrozumienie kliniki tej choroby. Wiele czynników wywo³uje zwiêkszenie nadreaktywnoœci oskrzeli. Ekspozycja na alergen py³ków roœlin osoby uczulonej wiedzie do wzrostu nadreaktywnoœci oskrzeli na wiele dni, a nawet tygodni (8) z mo¿liwoœci¹ zahamowania tego zjawiska przez zastosowanie glikokortykosteroidów (9). Mamy w³asne badania (rok 1977) dotycz¹ce zwi¹zku py³kowicy z astm¹ i nadreaktywnoœci¹ oskrzeli. Wykorzystaliœmy w okresie zimowym prowokacyjny test wziewny z prostaglandyny F2-alfa u chorych z py³kowic¹, w tym u 20 z astm¹ sienn¹ (10). U wiêkszoœci (75%) chorych z astm¹ sienn¹ test nadreaktywnoœci oskrzeli by³ dodatni, natomiast to samo zjawisko wyst¹pi³o u 50% chorych, u których w okresie pylenia nie wystêpowa³y objawy astmy. Ze wzglêdów etycznych nie badaliœmy tego zjawiska tym nowym bodŸcem w okresie ekspozycji. Mamy jednak dane, ¿e w sezonie pylenia zjawisko pohistaminowej nadreaktywnoœci oskrzeli jest u chorych z py³kowic¹ znacznie nasilone (11). Wytyczne American Thoracic Society (12) wœród czynników zwiêkszaj¹cych na okres 1-3 tygodni nadreaktywnoœæ oskrzeli wymieniaj¹ miêdzy innymi ekspozycje na alergeny otoczenia, a do leków zmniejszaj¹cych to zjawisko zaliczaj¹ doustne, wziewne glikokortykosteroidy bez D I A G N O S T Y K A podania czasu ewentualnego odstawienia. Z wielu badañ wiadomo, ¿e glikokortykosteroidy zmniejszaj¹ nadreaktywnoœæ oskrzeli po 3-4 tygodniach ich stosowania (13), natomiast wygaszenia tego odczynu i uzyskania plateau reakcji po kilku lub kilkunastu miesi¹cach leczenia (14). By³o te¿ wiele prac, które wskazuj¹, ¿e odstawienie wziewnych glikokortykosteroidów powoduje nawrót dolegliwoœci astmatycznych po kilku tygodniach (15), najdalej po 3 miesi¹cach zaprzestania ich stosowania (16). Zapobieganie astmie sezonowej Zapobieganie wyst¹pieniu astmy sezonowej polega na aktywnym leczeniu sezonowego nie¿ytu nosa i spojówek, w tym immunoterapii swoistej (w za³o¿eniu py³kowicy), co przy d³u¿szej obserwacji daje wyraŸnie mniejsze zagro¿enie zachorowania w przysz³oœci na astmê (17). W zasadzie nie zaleca siê podejmowania tego typu leczenia w uczuleniu na pleœnie (18). Uaktualnione wskazania GINA 2003 (opracowane przez J. Kruszewskiego (19)) wskazuj¹ na zapobiegaj¹ce astmie stosowanie immunoterapii swoistej i przesuniêcie tego pogl¹du z kategorii B (2002) na kategoriê A medycyny opartej na dowodach. W zaleceniach British Thoracic Society (20) immunoterapia swoista zakwalifikowana zosta³a w grupie postêpowania profilaktycznego. Wed³ug wielkiego zwolennika Jean'a Bousquet: "sama astma nie jest wskazaniem do immunoterapii. Wskazaniem takim jest zapalenie b³ony œluzowej nosa. Wiêkszoœæ chorych na astmê choruje równie¿ na to ostatnie i dlatego w takiej sytuacji immunterapia jest uzasadniona" (21). Leczenie astmy sezonowej K L I N I C Z N A nie popularnych kromonów. 2. Astma ca³oroczna z zaostrzeniami w okresie sezonu pylenia. W astmie ustabilizowanej nale¿y wyprzedziæ zaostrzenie sezonowe przez zwiêkszenie dawki WGKS i kontynuowaæ to postêpowanie przez miesi¹c po zakoñczeniu okresu pylenia. Pozosta³e metody postêpowania nie ró¿ni¹ siê od zaleceñ podanych w punkcie 1. Dawkowanie leków (WGKS i LABA) okreœla lekarz na podstawie objawów z poprzedniego sezonu, jak równie¿ bie¿¹cych. Immunoterapia (IT) w astmie sezonowej Jest ona celowa w astmie lekkiej i umiarkowanej, dobrze kontrolowanej (wartoœci FEV1 < 70% wartoœci nale¿nej) przy uczuleniu na pojedyñcze alergeny (18). Nie jest b³êdem niepodejmowanie tego typu leczenia. Moim zdaniem wchodzi tu w grê wy³¹cznie IT przedsezonowa. Terapia ca³oroczna nie jest dobrze udokumentowana i zalecenia zmniejszania dawki w okresie ekspozycji w samej rzeczy jest dowolne i oparte na intuicji. W ró¿nych krajach podejœcie do IT jest rozmaite, oparte na ró¿nych przes³ankach. Jeszcze niedawno, bo w 1999 r. na 1 milion mieszkañców USA 7200 podlega³a IT, podczas gdy liczba ta w Wielkiej Brytanii wynosi³a 25! (dane K. Hora cytowane za M. Jutlem (22)). S¹dzê, ¿e w tym ostatnim kraju sytuacja uleg³a modyfikacji po zmianie stanowiska British Thoracic Society z zupe³nej negacji sensu IT swoistej w astmie (23) do dopuszczenia mo¿liwoœci tego typu postêpowania w tym schorzeniu (24). ! piœmiennictwo na str. 35 Omówienie zale¿noœci pomiêdzy odczynami alergicznymi dolnych i górnych dróg oddechowych, nadreaktywnoœci oskrzeli i dzia³ania WGKS mia³o na celu przybli¿enie czytelnikowi zasad postêpowania w astmie sezonowej. W wiêkszoœci przypadków bêdzie to tzw. astma sienna. W takich przypadkach nale¿y mieæ pe³ne rozeznanie o przypuszczalnym pocz¹tku jak i zakoñczeniu okresu pylenia. Podstaw¹ schematu leczenia jest rozeznanie dynamiki nadreaktywnoœci oskrzeli oraz czasookresu dzia³ania wziewnych glikokortykosteroidów (WGKS). S¹ ró¿ne dane o uzyskaniu pe³nego dzia³ania WGKS oraz na temat czasookresu wzrostu nadreaktywnoœci oskrzeli po kontakcie z alergenem. Moim zdaniem najrozs¹dniejsze jest rozpoczêcie leczenia WGKS na miesi¹c przed rozpoczêciem i miesi¹c po zakoñczeniu okresu pylenia. W trakcie ekspozycji prawdopodobnie konieczne bêdzie stosowanie d³ugo dzia³aj¹cych (LABA) i doraŸnie krótko dzia³aj¹cych 2-agonistów (SABA). Oprócz tego nale¿y wdro¿yæ postêpowanie typowe dla py³kowicy z pominiêciem nadmier- Fot. ze zbiorów dr n. med. P. Rapiejki 1. Astma ujawniaj¹ca siê ³¹cznie z sezonowym zapaleniem b³ony œluzowej nosa i spojówek. Zima 2005 A L E R G I A 11