Deklaracja przystąpienia /dołączenia Pracownika do

Deklaracja przystąpienia /dołączenia Pracownika
do Umowy Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego II
Deklaracja przystąpienia*
Deklaracja dołączenia*
*) Proszę zaznaczyć odpowiednie pole
**) Pola obowiązkowe do wypełnienia
1. Nazwa Ubezpieczającego **
2. Dane o Pracowniku
Nazwisko**
Imię**
nr PESEL**
Data urodzenia**
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Adres zameldowania
Ulica**
nr domu**
nr mieszkania**
Miejscowość**
kod pocztowy**
-
Tel. komórkowy
inny tel. kontaktowy**
e-mail
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zameldowania)
Ulica
nr domu
nr mieszkania
Miejscowość
kod pocztowy
-
3. Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że znane mi są Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego II Generali T.U. S.A. (zwanego dalej Towarzystwem), na podstawie których Ubezpieczający zawarł Umowę ubezpieczenia oraz warunki tej umowy.
Wyrażam wolę przystąpienia do wskazanej wyżej Umowy ubezpieczenia.
4. Forma i wariant Ubezpieczenia
indywidualna
partnerska
Wariant pakietu
ambulatoryjnego/szpitalnego**
rodzinna
W przypadku wyboru formy partnerskiej lub rodzinnej Pracownik powinien dodatkowo wypełnić deklarację rodzinną
5. Dodatkowe informacje - wypełnić w przypadku zaznaczenia pola "Deklaracja dołączenia":
Data nabycia praw do przystąpienia do Umowy ubezpieczenia:
Okres leczenia szpitalnego (w ciągu ostatnich 12 miesięcy):
od
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
do
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
6. Oświadczenie końcowe
Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji:
1.
a) jestem hospitalizowany(a)
TAK
NIE
b) przebywam na zwolnieniu lekarskim
TAK
NIE
2.
3.
W przypadku zaznaczenia w pkt.a) lub w pkt.b) odpowiedzi TAK, jeżeli Pracownik był objęty ochroną z tytyłu innnej Umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego, konieczne jest dołączenie do niniejszej Deklaracji dokumentacji potwierdzającej
okres i warunki objęcia ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że podpisałem dokument upoważniający Ubezpieczającego do naliczania, potrącania składki zadeklarowanej przez Ubezpieczającego we wniosku o zawarcie Umowy Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego II oraz przelewu jej na rachunek
Towarzystwa.
Wyrażam zgodę na przekazanie, na żądanie Generali T.U. S.A., przez podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2007 r. Nr 14 poz. 89, z późn. zm.), które udzielały mi świadczeń zdrowotnych
informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy ubezpieczenia,z wyłączeniem wyników badań
genetycznych.
4.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali T.U. S.A., moich danych osobowych zawartych w deklaracji oraz danych o stanie mojego zdrowia w celu niezbędnym do obsługi i wykonywania Umowy.
5.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Generali T.U. S.A. moich danych osobowych Inter Partner Assistance Polska S.A.w celu realizacji świadczenia.
6.
Wyrażam / nie wyrażam (niepotrzebne skreślić) zgodę na udostepnienie przez Generali T.U. S.A. moich danych osobowych Generali Życie T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z
siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane.
7.
Wyrażam / nie wyrażam (niepotrzebne skreślić) zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji przez Generali Życie T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o.
z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane.
7. Informacje o administratorze danych osobowych
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe zawarte w deklaracji będą przetwarzane przez Generali Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna jako administratora tych danych, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15 B, w celu niezbędnym do obsługi i wykonania
Umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług, a także w celu wykonywania obowiązków wynikających z Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. Dz.U. z 2010
r. nr 46, poz. 276). Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.
8. Podpisy
Data i Podpis osoby uprawnionej z ramienia Ubezpieczającego
Data i Podpis Ubezpieczonego
Niniejszą Deklarację Pracownik niezwłocznie po jej podpisaniu zobowiązany jest przekazać Ubezpieczającemu
7. Wypełnia Towarzystwo
Wprowadzono do systemu w dniu:
D
D
-
M
M
-
R
R
Podpis Pracownika Generali
R
R
%
8. Składki - część dla Ubezpieczającego
Ja, niżej podpisany(a)………………………………………………………………………. deklaruję następującą wysokość składki oraz Upoważniam Ubezpieczającego do jej naliczania, potrącania oraz przelewania na rachunek Towarzystwa:
Składka miesięczna w kwocie
zł
Data i Podpis Pracownika
Generali T.U. S.A.
ul. Postępu nr 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09 08
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623
Kapitał Zakładowy: 190.310.000 PLN w pełni opłacony; NIP 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonych przez ISVAP pod numerem 26