(Załącznik Nr 3 wyliczenie dochodów)
Transkrypt
(Załącznik Nr 3 wyliczenie dochodów)
Z a ł ą c z n i k Nr 3 do wniosku o wynajęcie mieszkania Świadomy odpowiedzialności karnej /art.233 Kodeksu Karnego przewiduje karę pozbawienia wolności do 3 lat/ za składanie nieprawdziwych danych zeznaję: WYLICZENIE ŚREDNICH MIESIĘCZNYCH DOCHODÓW BRUTTO OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O MIESZKANIE UZYSKANYCH W ROKU 2011 Dochód brutto /wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek ZUS na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe/ zasiłek rodzinny, zaliczka alimentacyjna, alimenty i inne – dołączyć kopie dokumentów potwierdzających dochody. Lp. Nazwisko i imię Miejsce pracy Wysokość dochodu Łączny dochód osób ubiegających się o wynajęcie mieszkania: W/w dochody potwierdzam zaświadczeniami, decyzjami i rozliczeniami rocznymi. Średni miesięczny dochód /łączny dochód podzielony przez 12/: zł ............................. Dochód na jedną osobę/średni miesięczny dochód podzielony przez ilość osób ubiegających się o wynajęcie mieszkania/: zł ................................. ........................................ (czytelny podpis) Notatka Służbowa/sporządzona przez pracownika ZMK/: Kryterium dochodowe dla osoby samotnej: ............................ zł. Kryterium dochodowe dla jednego członka rodziny: ............................. zł. Obowiązujące kryterium finansowe: spełnione/przekroczone Przekroczenie kryterium o kwotę zł: ............................. .................................... (podpis)