formularz zgłoszenia reklamacji towarzystwo ubezpieczeń na życie

FORMULARZ ZGŁOSZENIA REKLAMACJI
TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE EUROPA S.A.
Dane osoby składającej reklamację:
Imię i nazwisko:
Nr PESEL
Adres do korespondencji:
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
(telefony)
(adresy email)
Czy Osoba zgłaszająca reklamację jest Ubezpieczonym?
Tak
Oczekiwana forma odpowiedzi:
Nie
Odpowiedź pisemna
Odpowiedź mailowa
Sposób zawarcia umowy ubezpieczenia / przystąpienia do ubezpieczenia:
Indywidualnie w TU na Życie Europa S.A.
Bank
Pośrednik finansowy
Inny
Obszar, którego dotyczy reklamacja:
Realizacja świadczeń - Numer sprawy
Produkt inwestycyjny – Numer certyfikatu
Produktu, warunków ubezpieczenia
Składki ubezpieczeniowej
Obsługi przez podmioty działające w imieniu TU na Życie Europa S.A.
Innych obszarów (jakich)
Treść reklamacji:
Załączniki do reklamacji:
Tak
Nie
Krótki opis cech dokumentów stanowiących załączniki do reklamacji:
OŚWIADCZENIA:
1. Oświadczam, że powyższe informacje zostały przeze mnie udzielone zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa SA z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62 w celu obsługi reklamacji
wynikające z zawartego stosunku ubezpieczenia w każdy sposób niezbędny dla realizacji tego celu.
3. Przyjmuję do wiadomości fakt, że Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa SA z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62 jest administratorem moich danych osobowych oraz, i przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych osobowych będących w posiadaniu TU na Życie Europa S.A. i prawo ich poprawiania oraz fakt, że przetwarzanie danych w celach innych
niezwiązane z ubezpieczeniem wymaga uzyskania uprzedniej pisemnej zgody.
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ REKLAMACJĘ:
Imię i nazwisko:
Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości:
D D M M R R R R
Miejscowość
Data
Własnoręczny podpis Osoby składającej reklamację
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA REKLAMACJI PRZEZ PRACOWNIKA TU NA ŻYCIE EUROPA S.A.
Potwierdzam zgodność danych osobowych Osoby składającej reklamację z dokumentem tożsamości wskazanym w pkt 9 oraz własnoręcznie złożony podpis.
Imię i nazwisko, pieczęć służbowa, podpis pracownika TU na Życie Europa S.A. przyjmującego reklamację:
Imię i Nazwisko
D D M M R R R R
Miejscowość
Data
pieczęć służbowa, podpis pracownika TU na Życie Europa S.A. przyjmującego reklamację
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A., 53-413 Wrocław, ul. Gwiaździsta nr 62
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł
Kontakt: Biuro Obsługi Klienta Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
Numery telefonów (71) 36 92 887 lub 0 801 500 300**
Jesteśmy do Państwa dyspozycji od poniedziałku do piątku w godzinach 7:00-22:00, w soboty 8.00-18.00 z wyłączeniem pozostałych dni ustawowo wolnych od pracy.
**Koszt połączenia zgodnie z taryfą operatora.