Wniosek o skierowanie za granicę Data wpływu

Uwaga: proszę drukować dwustronnie
AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA
W CZĘSTOCHOWIE
Wniosek o skierowanie za granicę
pracownik
doktorant
Sprawdzono pod względem
formalnym:
Sygn. akt:
Data wpływu:
student
inna osoba
podpis i pieczęć pracownika EF
Tytuł / stopień, imię i nazwisko: ..................................................................................................................
Stanowisko służbowe:
..................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia / studiów:
..................................................................................................................
Adres zamieszkania:
..................................................................................................................
Dowód osob. ...........................................................
PESEL: ....................................................................
Tel. kontaktowy: .....................................................
e-mail: .....................................................................
Proszę o skierowanie do:
Miejscowości / kraje:
..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Instytucje przyjmujące:
..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Termin wyjazdu:
od ....................................................... do .......................................................
Cel wyjazdu:
..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Uzasadnienie wyjazdu:
..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Środki komunikacji:
..............................................................................................................................
w przypadku samochodu będącego własnością pracownika:
marka: .....................................................................
nr rej.: ........................................................
poj. silnika: ..............................................................
Zgoda bezpośredniego przełożonego:
Oświadczam, że znane są mi zasady
kierowania pracowników za granicę
podpis i pieczęć
data i podpis Wnioskodawcy
Kalkulacja kosztów wyjazdu – wartość szacunkowa w walucie .................... i złotych
Rodzaj świadczenia
Waluta
PLN
Źródło finansowania
stypendium
koszty podróży
inne
Razem:
Podpisy i pieczęci osób uprawnionych do dysponowania środkami finansowymi / Zgoda Kierownika jedn.
Kierownik projektu
Kierownik jednostki – dysponent środków
Potwierdzenie możliwości finansowania wyjazdu:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
podpis i pieczęć Kwestora / Pełnomocnika
Zgoda na wykorzystanie do podróży samochodu służbowego / niebędącego własnością Uczelni:
długość trasy (tam i powrót): .........................
stawka: .........................
łączny koszt: .........................
podpis i pieczęć uprawnionego pracownika DZPiZ
km
Zgoda Rektora:
zł/km
zł
podpis i pieczęć
DECYZJA O SKIEROWANIU NA WYJAZD ZA GRANICĘ
Wyrażam zgodę na skierowanie za granicę na warunkach określonych we wniosku i udzielam:
płatnego urlopu szkoleniowego w terminie: od ........................................... do ...........................................
urlopu bezpłatnego w terminie:
data
od ........................................... do ...........................................
podpis i pieczęć Rektora