WNIOSEK O WYDANIE KARTY PARKINGOWEJ OSOBIE

Starostwo Powiatowe w Jarosławiu
37-500 Jarosław, ul. Jana Pawła II 17
Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej
L.dz. ZPS.7133.1.
miejscowość ............................................, dnia...............................
data wpływu:
WNIOSEK O WYDANIE KARTY PARKINGOWEJ OSOBIE
NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Imię i nazwisko ..........................................................................................................................
Adres zamieszkania ...................................................................................................................
Nr PESEL ...................................................................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego ....................................................................................................
Zwracam się z prośbą o wydanie karty parkingowej dla osoby niepełnosprawnej zgodnie
z art. 8 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. nr 108, poz. 908 z późn.
zm.) na podstawie: orzeczenia o niepełnosprawności/stopniu niepełnosprawności/o wskazaniach do
ulg i uprawnień* z dnia……………...……….. wydanego przez…………………………………
.............................................................................................................................................................. .
W załączeniu przedkładam wymagane dokumenty:
a) kserokopia orzeczenia wydanego przez zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności
(oryginał do wglądu):
- o niepełnosprawności,
- o stopniu niepełnosprawności,
- o wskazaniach do ulg i uprawnień
wraz ze wskazaniem, o którym mowa w art. 6b ust. 3 pkt 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r.
nr 127, poz. 721 z późn. zm.).
b) kserokopia dowodu osobistego, a jeżeli kartę parkingową będzie odbierać inna osoba niż
uprawniony, również dowód osobisty tej osoby (oryginał do wglądu),
c) aktualna fotografia ( 1szt.), o wymiarach 35 mm x 45 mm,
d) upoważnienie do złożenia wniosku o wydanie karty parkingowej i jej odbioru (wymagane, gdy
kartę będzie odbierać inna osoba niż uprawniona do jej otrzymania),
e) oświadczenie o utracie karty parkingowej (wymagane, gdy wystąpiło określone zdarzenie, np.
kradzież, zniszczenie, zagubienie karty),
f) dowód wniesienia opłaty w kasie Starostwa Powiatowego w Jarosławiu (25 zł.) za wydanie
karty parkingowej.
* niepotrzebne skreślić
...........................................................................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy albo osoby uprawnionej do jej reprezentowania
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że w dniu dzisiejszym otrzymałem(am) kartę
parkingową o numerze
RJA/
.................................................................................................
(miejscowość, data)
....................................................................................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy albo osoby uprawnionej do jej reprezentowania)
........................................................................................................................................
( seria i numer dowodu osobistego osoby wskazanej w upoważnieniu w przypadku gdy odbierającym nie jest
Wnioskodawca)