WNIOSEK o wydanie karty parkingowej dla osoby niepełnosprawnej

Łódź, dnia ………………..
WNIOSEK
o wydanie karty parkingowej dla osoby niepełnosprawnej
I.
Dane osobowe osoby niepełnosprawnej
1. Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………...
2. Adres zamieszkania…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...…
3. PESEL ……………...………………………………………………………………...
4. Seria i numer dowodu osobistego…………………………………………………….
Załączniki:
1. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
2. aktualna fotografia
3. dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej w wysokości 25 zł.
……………………………
podpis wnioskodawcy
II.
Wydano kartę parkingową
Nr: 1006.
.2013 dnia……………….………..ważną do dnia………………………..…
…………………………….
data i podpis wydającego
Kwituję odbiór karty parkingowej
…………………………….
data i podpis odbierającego