Konsultacje modelu środowiskowego leczenia zaburzeń psychicznych

Konsultacje
modelu środowiskowego leczenia zaburzeń psychicznych
Czym jest model środowiskowego leczenia zaburzeń psychicznych? Pomysłem
wypracowanym przez zespół ponad 20 osób z różnymi doświadczeniami, które na co dzień
wspierają osoby z zaburzeniami i chorobami psychicznymi (lekarze, społecznicy, pracownicy
pomocy społecznej, wolontariusze, osoby z zaburzeniami psychicznymi, członkowie rodzin
osób chorujących) i które wspólnie uznały, że warto szukać jak najlepszych i jak
najskuteczniejszych rozwiązań służących wsparciu tych osób. Zespół ten uznał, że wsparcie
dla osób z zaburzeniami psychicznymi jest najbardziej skuteczne i najbardziej potrzebne na
poziomie powiatowym, blisko miejsca zamieszkania potrzebujących. Dlatego w pomoc
osobom chorującym zaangażowane powinno być lokalne środowisko. I takie, środowiskowe
podejście jest podstawą dla opracowanego modelu.
Konsultacje modelu to nasze zaproszenie do komentowania, krytykowania i
podpowiadania ulepszeń i zmian w modelu skierowane do wszystkich środowisk
zainteresowanych problematyką wsparcia osób z zaburzeniami psychicznymi, m.in. do
szpitali psychiatrycznych, do organizacji pozarządowych, do instytucji pomocy społecznej,
poradni zdrowia psychicznego, rodzin osób z zaburzeniami i osób chorujących. Każdy
komentarz traktujemy jako ważną i cenną podpowiedź i wskazówkę.
Ważnym uzupełnieniem konsultacji przez serwis stacja-konsultacja.pl są spotkania
organizowane w pięciu miejscowościach województwa kujawsko-pomorskiego. Spotkania te
służą dyskusji nad modelem, wypracowaniu jego jak najlepszej wersji. Terminy spotkań
opublikowaliśmy tutaj – zachęcamy do udziału!
Model został przygotowany w ramach projektu „Nowe rozwiązania na rzecz wsparcia osób z
zaburzeniami i chorobami psychicznymi”, finansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego (Działanie 4.1 Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja
Rozwój). Projekt przygotowały i realizują trzy organizacje pozarządowe: RC-fundacja konsultingu i
rehabilitacji (Toruń), Fundacja „Wiatrak” (Bydgoszcz) i Kujawsko-Pomorska Federacja Organizacji
Pozarządowych (Toruń).
Wypracowana na spotkaniach i w konsultacjach ostateczna wersja modelu będzie
pilotażowo realizowana w wybranych powiatach naszego województwa.
Liczymy na Wasze uwagi i propozycje! 
Realizatorzy Projektu
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
OPIS MODELU
LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
(projekt, wersja 2.0 do konsultacji społecznych)
Model powstał w odpowiedzi na potrzeby osób chorych i zaburzonych psychicznie, związane przede
wszystkim z brakiem form i metod leczenia środowiskowego oraz brakiem kompleksowego (nie tylko
medycznego) wsparcia, szczególnie z uwzględnieniem okresu po hospitalizacji i okresów remisji. W
województwie kujawsko-pomorskim dominują formy pomocy dostępne w instytucjach (szpital,
poradnia zdrowia psychicznego), a tylko w niewielkim zakresie dostępne są usługi wsparcia w
środowisku, będące odpowiedzią zarówno na zdrowotne jak i społeczne oraz zawodowe potrzeby
osób z zaburzeniami psychicznymi.
Cele realizacji modelu
Model stawia sobie za cel koncentrację działań pomocowych na osobie, która tej pomocy wymaga.
Na jej upodmiotowienie, włączenie osoby zaburzonej i jej rodziny w proces leczenia, rehabilitacji,
usamodzielnienia, powrotu do pełnienia ról życiowych. Model stawia osobę chorą w centrum systemu wsparcia, a instytucje pomocowe publiczne i niepubliczne w roli służebnej.
W modelu dostrzegamy złożoność problemów Osób zaburzonych psychicznie, oddziaływanie choroby
na całą rodzinę jako system, dlatego przewiduje on działania kierowane do rodziny i otoczenia Osób
zaburzonych, lokalnego środowiska, a także społeczeństwa jako takiego. Istotą modelu jest całościowe podejście do potrzeb i problemów Osób zaburzonych psychicznie i ich rodzin, koordynacja i komplementarne wykorzystanie usług oferowanych przez instytucje pomocowe, efektywne wykorzystanie lokalnych zasobów.
Wśród założeń modelu warunkujących jego powodzenie są proponowane formy i metody pracy tj.
koordynacja działań instytucji publicznych i niepublicznych na szczeblu powiatowym poprzez powołanie koalicji, praca metodą grup roboczych i wyjazdowych zespołów środowiskowych, zindywidualizowane podejście do potrzeb Osób zaburzonych poprzez stosowanie Indywidualnego Planu Opieki,
realizację wysokiej jakości usług społecznych w formie mieszkań wspomaganych, hosteli, dziennych
ośrodków wsparcia, grup wsparcia z elementami psychoedukacji. Integralną częścią modelu są działania informacyjne, promocyjne i edukacyjne kierowane do specjalistów oraz lokalnych społeczności.
Dla sprawnej i efektywnej realizacji leczenia środowiskowego model wyróżnia dwa schematy działań
tj. dla powiatu grodzkiego (miasta na prawach powiatu) oraz dla powiatu ziemskiego.
Strona 2 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
SPIS TREŚCI:
Zespół ekspercki [do uzupełnienia na zakończenie procesu powstawania Modelu]
- opis członków, którzy weszli w skład zespołu eksperckiego
- opis prac jaką wykonali członkowie zespołu eksperckiego
Diagnoza [do uzupełnienia na zakończenie procesu powstawania Modelu; diagnoza stanowi załącznik do projektu Modelu]
- badania ilościowe
- badania jakościowe
- wnioski i rekomendacje, które wykorzystano w modelu
Działania kierowane bezpośrednio do:
1. Osób chorych i zaburzonych psychicznie:
Koalicja Powiatowa + Arkusz zasobów i deficytów
Mieszkania Wspomagane (+ II etapu)
Hostele
Dzienne Centrum Wsparcia
Asystent OZP
Narzędzia internetowe (www)
2. Rodzin i otoczenia osób chorych i zaburzonych
Grupy Wsparcia + psychoedukacja
Terapia Systemowa
Narzędzia internetowe (www)
3. Podmiotów zajmujących się wsparciem osób chorych i zaburzonych
Edukacja i psychoedukacja
Narzędzia internetowe (www)
4. Społeczeństwa
Kampania społeczna
Strona 3 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
***
Osoby chore i zaburzone psychicznie
Współpraca podmiotów na rzecz wsparcia osób chorych i zaburzonych psychicznie
KOALICJA POWIATOWA (dla powiatu ziemskiego i grodzkiego)
Jednym z kluczowych założeń modelu (dla obu typów powiatów) jest zainicjowanie i systematyczne
funkcjonowanie Koalicji na rzecz wsparcia osób chorych i zaburzonych psychicznie – powiatowego
zespołu interdyscyplinarnego. Koalicja to porozumienie partnerskie podmiotów publicznych i niepublicznych z obszaru danego powiatu ziemskiego lub grodzkiego. Koalicja angażuje i łączy zasoby
instytucji z danego terenu, bazuje i wykorzystuje lokalne zasoby, zapewnia wzajemną znajomość
usług i form wsparcia dostępnych w podmiotach partnerskich, ułatwia przepływ informacji pomiędzy
specjalistami różnorodnych podmiotów wspierających osoby chore psychicznie i osoby zaburzone
psychicznie oraz ich rodziny/otoczenie.
KOALICJA PODMIOTÓW - POWIATOWY ZESPÓŁ INTERDYSCYPLINARNY
W skład koalicji wchodzą instytucje publiczne i organizacje pozarządowe działające bezpośrednio lub
pośrednio na rzecz osób zaburzonych psychicznie i osób chorych psychicznie, które wspólnie wypracują i zawrą partnerskie porozumienie o współpracy członków Koalicji oraz zakres i zasady prowadzenia działań na rzecz odbiorów usług.
W powiecie ziemskim Zarząd Powiatu do realizacji i koordynacji zadań Koalicji wyznacza Powiatowe
Centrum Pomocy Rodzinie lub Wydział Zdrowia w Starostwie (jeżeli takowy jest w strukturze starostwa). W miastach na prawach powiatu we współpracy z Prezydentem Miasta powstaje Koalicja –
jeden zespół, z możliwością powoływania grup problemowych czy też terytorialnych (w zależności od
wielkości miasta, struktury podmiotów i ich działania, dostępności usług dla osób zaburzonych psychicznie). Koalicja ma charakter międzysektorowy, a decyzje dotyczące koordynacji działań na szczeblu powiatów grodzkich podejmują Sygnatariusze Koalicji.
Porozumienie partnerskie powinno zawierać:





okres na jaki zostaje zawarte
informacje nt. sygnatariuszy porozumienia oraz osób wyznaczonych do prac w zespole
informacje nt. zasobów danego obszaru
informacje nt. wdrożenia modelu (lub jego poszczególnych elementów)
informacje nt. zakresu i zasad prowadzenia działań na rzecz osób chorych psychicznie i zaburzonych psychicznie
Strona 4 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
 informacje nt. obsługi administracyjnej zespołu oraz zasad pracy w zespole (nieodpłatnie, w
ramach obowiązków pełnionych w podmiocie który reprezentuję),
 informacje nt. zasad powoływania grup roboczych
Wyznaczona jednostka/organizacja przygotowuje treść porozumienia zgodnie z wymienionymi wskazówkami i sygnatariusze dokonują wspólnych uzgodnień, konsultacji treści porozumienia. Koalicja jest
otwarta na nowych członków, a treść porozumienia może być aneksowana.
Sygnatariuszami Koalicji Powiatowej mogą być:











jednostki samorządu terytorialnego: powiat i gminy,
jednostki organizacyjne samorządu lokalnego: powiatowe centrum pomocy rodzinie (PCPR),
ośrodki pomocy społecznej (OPS), ośrodki interwencji kryzysowej (OIK), Komisje ds. Rozwiązywania problemów Alkoholowych, różne poradnie uzależnień,
szpitale psychiatryczne, oddziały psychiatryczne w szpitalach,
poradnie zdrowia psychicznego (PZP),
organizacje pozarządowe,
poradnie psychologiczno-pedagogiczne,
szkoły (w tym pedagodzy i psychologowie szkolni),
powiatowy urząd pracy,
policja, służba kuratorska, prokuratura,
ZOZ, NZOZ (lekarze rodzinni, pielęgniarki środowiskowe).
Inne podmioty/instytucje, które mogą być przydatne w procesie wsparcia OzP i OchP (jeśli są
to WTZ, ŚDS, ZAZ, inne).
W gestii podmiotów partnerskich każdego powiatu jest decyzja ws. składu sygnatariuszy Koalicji. Zadaniem jednostki wyznaczonej do stworzenia takiej koalicji będzie także upowszechnienie informacji
o tworzeniu koalicji, jej zadaniach i celach wśród wszystkich podmiotów, instytucji i organizacji, z
których mogą korzystać osoby zaburzone psychiczne, ich rodziny i otoczenie
Cele i zadania Koalicji:
Koalicja Powiatowa zapewnia przede wszystkim koordynację współpracy i działań przedstawicieli
podmiotów publicznych i organizacji pozarządowych w zakresie wsparcia osób chorych i zaburzonych
psychicznie na obszarze powiatu. Gwarantuje również dostęp do aktualnej oferty usług i form pomocy świadczonej przez podmioty wchodzące w skład koalicji – co zaowocuje wspólnym opracowaniem i
wydaniem (partycypowaniem w kosztach) informatora (w wersji drukowanej i dostępnej elektronicznie na www), a także monitorowanie działalności pomocowej, efektów wsparcia świadczonego przez
poszczególne podmioty oraz przepływ informacji między podmiotami. Planuje się regularne spotkania Koalicji (min. 1 x kwartał), celem aktualizacji oferty, wyminę informacji, zaplanowanie i podsumowanie działań, reagowanie na sytuacje problemowe.
Atutem Koalicji jest znajomość podmiotów i osób w nich pracujących, znajomość i możliwość wykorzystywania zasobów członków koalicji, przepływ informacji i nastawienie na wsparcie środowiskowe
osób chorych i zaburzonych psychicznie. Praca sygnatariuszy koalicji umożliwi współpracę na rzecz
osób chorych i zaburzonych psychicznie i wspólne, skoordynowane zaspokajanie potrzeb. Służyć temu będą wspólne metody działania (grupy robocze i zespoły wyjazdowe) oraz stosowane narzędzia
(np. arkusz zasobów/deficytów, informator).
Strona 5 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Koalicja powiatowa jest również punktem wyjścia do powołania Grup Roboczych (GR) oraz organizację Zespołów Wyjazdowych (ZW).
KOALICJA
POWIATOWA
Grupa robocza
1
forma
wsparcia A
forma
wsparcia B
forma
wsparcia A
Grupa robocza
2
Zespół
wyjazdowy I
forma
wsparcia B
forma
wsparcia C
GRUPA ROBOCZA (dla powiatu ziemskiego i opcjonalnie dla grodzkiego)
Grupa robocza jest formą wsparcia środowiskowego – metodą działania przedstawicieli podmiotów
pomocowych dla Osoby z zaburzeniami psychicznymi w oparciu o Indywidualny Plan Opieki. W skład
grupy wchodzi minimum dwóch przedstawicieli podmiotów, którzy z uwagi na diagnozowane potrzeby i problemy OzP podejmują wspólne działania wspierające. Skład grupy może się rozszerzać i zmieniać w zależności od potrzeb, czas trwania działań grupy jest zależny od procesu wsparcia OzP, oczekiwanych rezultatów. Metody i formy wsparcia OzP obejmować mogą działania włączające rodzinę i
otoczenie OzP. Co do zasady pracą grupy roboczej kieruje koordynator pomocy (przy spełnieniu założenia, iż w każdej gminie pracuje asystent OzP to on pełni funkcję koordynatora).
Grupa robocza pracuje najczęściej na najniższym szczeblu organizacyjnym danego środowiska lokalnego (w gminie). W zależności od przypadku i potrzeb OzP grupa może funkcjonować także w wymiarze ponadgminnym tj. współtworzyć ją mogą przedstawiciele podmiotów gminnych (np. OPS) oraz
powiatowych (np. PCPR, PZP), a także lokalnych i ponadlokalnych (np. NGO). O charakterze składu i
pracy grupy decyduje konkretny przypadek potrzeb i problemów OzP wokół której koncentrowana
ma być pomoc.
Grupa robocza zostaje powołana przez osobę decyzyjną – przedstawiciela podmiotu będącego sygnatariuszem Koalicji powiatowej, na wniosek pracownika tegoż podmiotu (czyli koordynatora pomocy),
w celu rozwiązania sytuacji problemowej i/lub zgłoszenia się osoby chorej/zaburzonej psychicznie po
konkretną pomoc (w tej instytucji problem OzP/OchP zostaje rozpoznany/diagnozowany i wymaga
działania interdyscyplinarnego w celu zaspokojenia potrzeb OzP/OchP i otoczenia). Rozpoczyna się
wówczas proces diagnozowania potrzeb i ustalania Indywidualnego Planu Opieki (na podstawie arkusza zasobów i deficytów). Działania te zostają rozpoczęte po wyrażeniu pisemnej zgody OzP/OchP na
taką formę działania.
W skład grupy wchodzą przedstawiciele podmiotów/instytucji zajmujący się bezpośrednio opracowaniem Indywidualnego Planu Opieki dla OzP/OchP. Skład grupy zależny będzie od:
Strona 6 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH







od instytucji do jakiej zgłasza się OzP/OchP
problemu z jakim zgłasza się OzP/OchP
sytuacji zdrowotnej
sytuacji rodzinnej
sytuacji społecznej
sytuacji zawodowej
najpilniejszych potrzeb
Asystent OzP – koordynator grupy (OPS, NGO)
Pracownik socjalny (PZP, OPS,
szpital)
lekarz psychiatra
psycholog
OZP
Inne osoby
Praca grupy roboczej przewiduje udział w spotkaniu/spotkaniach OzP/OchP i członków rodziny (na
odpowiednim etapie i w uzasadnionych przypadkach, w celu włączania OzP/OchP do współdecydowania o procesie terapii, upodmiotowienia OzP/OchP).
Grupa obejmuje wsparciem poprzez realizację Indywidualnego Planu Opieki osoby, które już się
leczą i/lub kontynuują leczenie, terapię. OzP/OchP zostaną objęte wsparciem IPO zgłaszając się do
podmiotu będącego sygnatariuszem Koalicji Powiatowej i po wyrażeniu zgody na objęcie taką formą
pomocy.
Strona 7 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Działania kierowane na rzecz osób chorych i zaburzonych
psychicznie
Hostel
Zespoł
wyjazowy
Mieszkania
Wspomagane
osoba
chorująca
Asystent OzP/
Koordynator
Pomocy
(IPO)
Dzienne
Centrum
Wsparcia
INDYWIDUALNY PLAN OPIEKI - Arkusz zasobów i deficytów (dla powiatu
ziemskiego i grodzkiego) – narzędzie niezbędne w realizacji USŁUG ASYSTENCKICH
Indywidualny Plan Opieki (IPO) jest jednym z podstawowych działań na rzecz upodmiotowienia osób
z zaburzeniami i chorobami psychicznymi i składają się na niego następujące elementy:
[1] określenie potrzeb użytkownika przez podmioty obejmujące wsparciem OZP (szpital/PZP/organizacja pozarządowa), z uwzględnieniem oceny własnych potrzeb przez użytkownika (ew. przy udziale jego rodziny/najbliższych)
[2] poinformowanie użytkownika modelu o dostępnych możliwościach wsparcia, w tym również
poinformowanie o tych możliwościach jego rodziny/otoczenia (najbliższych)
[3] wybór najbardziej adekwatnej formy wsparcia, w porozumieniu z podmiotami świadczącymi
wsparcie bezpośrednie dla użytkowników
[4] realizacja i wsparcie OZP w zakresie wybranej ścieżki
Strona 8 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
[5] ewaluacja
Indywidualny Plan Opieki jest swoistym arkuszem zasobów i deficytów osoby chorej/zaburzonej psychicznie uwzględniającym wszystkie zakresy ważne z punktu widzenia osoby chorującej:
[1] zdrowie [w tym: leczenie i formy pomocy, wizyty w PZP, przyjmowanie leków, ocena samopoczucia, uzależnienia i formy terapii, akceptacja i świadomość choroby, problemy somatyczne, potrzeby (jakie widzi sam podopieczny i jakie osoba wypełniająca formularz)]
[2] edukacja i kompetencje zawodowe [w tym: wykształcenie, doświadczenie zawodowe, status
na rynku pracy, dalsza edukacja, zmiana kwalifikacji zawodowych, szkolenia, potrzeby (jakie
widzi sam podopieczny i jakie osoba wypełniająca formularz)]
[3] status materialny/ społeczny [w tym: korzystanie z pomocy społecznej (np. formy pomocy:
finansowej i pozafinansowej), dochód (źródło utrzymania), obciążenia, warunki mieszkaniowe (np. dostęp do bieżącej wody ciepłej zimnej, wc, ogrzewanie), orzeczenie (podmiot wydający, stopień, ważność), sytuacja prawna (np. nadzór kuratorski, pobyt w więzieniu, wyroki),
potrzeby (jakie widzi sam podopieczny i jakie osoba wypełniająca formularz)]
[4] kompetencje społeczne [w tym: higiena osobista, dbałość o otoczenie, funkcjonowanie emocjonalno-społeczne (np. otwartość na społeczeństwo, samodzielność), potrzeby (jakie widzi
sam podopieczny i jakie osoba wypełniająca formularz)]
[5] zainteresowania [w tym: organizacja czasu wolnego, umiejętności (manualne, artystyczne),
aktywność, potrzeby (jakie widzi sam podopieczny i jakie osoba wypełniająca formularz)]
[6] rodzina/otoczenie [w tym: relacje i kontakt, pierwotna i własna, opiekun prawny, potrzeby
(jakie widzi sam podopieczny i jakie osoba wypełniająca formularz)]
[7] inne potrzeby [w tym np.: konsultacje prawne]
Każdy z zakresów wypełniany jest przez koordynatora pomocy lub przez przeszkolonych przedstawicieli partnerskich instytucji pomocowych przy udziale osoby chorującej, a w uzasadnionych przypadkach przy udziale rodziny/otoczenia i uwzględnia przy każdym z zakresów ogólnych i szczegółowych:
krótki opis, zalecenia do dalszego wsparcia i miejsce udzielenia wsparcia, stan realizacji zaleceń oraz
ewaluację (1 x kwartał) – co w efekcie złoży się na zindywidualizowany plan opieki.
Strona 9 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Schemat pracy przy użyciu IPO w podziale na powiat ziemski i grodzki:
powiat ziemski
- Koalicja Powiatowa
Grupa Robocza nr 1
Grupa Robocza nr 2
Gmina X
Asysten OZP
Gmina Y
Przeszkolony
pracownik instytucji
pomocowej
Gmina Z
Asystent OZP
Asystent OZP
W powiecie ziemskim po powołaniu Grupy roboczej, rozpoczyna się proces diagnozowania potrzeb i
ustalania Indywidualnego Planu Opieki (na podstawie arkusza zasobów i deficytów). Działania te zostają rozpoczęte po wyrażeniu pisemnej zgody OzP/OchP na taką formę działania.
ASYSTENT OZP/OCHP pełni rolę koordynatora grupy roboczej i koordynatora pomocy w zakresie
realizowania IPO, kierowania wsparciem, weryfikowania postępów, ewaluacją.
Model zakłada zapewnienie usług asystenckich jako jednego z kluczowych elementów w realizacji
kompleksowego wsparcia OzP. Asystent/asystenci powinni pracować w każdej gminie w ramach stanowisk pracy przy ośrodku pomocy społecznej lub np. w organizacji pozarządowej – w formie zlecenia zadania. Umiejscowienie asystenta OzP (usług asystenckich) na szczeblu gminy jest rozwiązaniem
najbliższym mieszkańcom.
 Usługi asystenckie powinny być świadczone i dostępne dla OzP w powiecie grodzkim
(gmina miejska na prawach powiatu) oraz powiecie ziemskim.
Liczba asystentów i osób objętych jego wsparciem musi wynikać ze skali potrzeb (szacowanej liczby
osób zaburzonych psychicznie w gminach, danych statystycznych i tendencji zachorowalności), ale
Strona 10 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
przyjęty w modelu standard zakłada maksymalnie 5 osób/rodzin OzP dla jednego asystenta (zaangażowanego w pełnym wymiarze czasu pracy). W uzasadnionych sytuacjach możliwa jest mniejsza liczba OzP dla jednego asystenta (diagnoza, specyficzne potrzeby, sytuacje kryzysowe). Asystent może
pracować w ramach stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej czy też być reprezentantem (zatrudnienie w podmiocie zewnętrznym) podmiotu, który na zlecenie wykonuje takie zadanie.
Usługi asystenckie OzP mogą być realizowane w dwojaki sposób: (1) przez asystentów - w formie
WARUNKI FUNKCJONOWANIA I REKOMENDACJE.
Potrzebna zmiana podstawy prawnej dla wprowadzenia usług asystenckich dla OzP, która
powinna znaleźć się w Ustawie o pomocy społecznej lub w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.
Konieczne jest ponadto modelowe ułatwienie dostępu do usług specjalistycznych tak, by
nie były obarczone skomplikowaną i długotrwałą procedurą postępowania administracyjnego > zniesienie trybu decyzji administracyjnych dla przyznania usług (SUO). Swoistym
wzorcem dla kierunku zmian regulacji prawnych jest funkcjonujący asystent rodziny.
usługi świadczonej jak i (2) przez osoby posiadające niezbędne kompetencje i doświadczenia własne
przydatne w procesie wspierania OzP. Poniżej przedstawiono przykłady przewidywanych funkcji i
zadań dla osób pełniących rolę Asystenta OzP.
 zabezpiecza potrzeby społeczne, ułatwia powrót do pełnienia ról społecznych, rodzinnych,
edukacyjnych, zawodowych,
 wszechstronnie informuje,
 pomaga w załatwianiu codziennych spraw (życiowych, urzędowych itp.), wspiera ukierunkowanie dalszego życia społeczno-zawodowego poprzez różne formy wsparcia i metody (treningi budżetowe itp.), profesjonalna pomoc w powrocie do życia zawodowego, ułatwienie
kontaktu z rynkiem pracy, niwelowanie barier w kontaktach z pracodawcą etc.
 reprezentuje interesy OzP/OchOP w relacjach z innymi osobami i instytucjami,
Poza wymienionymi powyżej zadaniami realizowanymi najczęściej przez asystenta OzP zatrudnionego
w instytucji pomocowej (formalna usługa asystencka) bardzo istotną część wsparcia pełnić mogą
także inne osoby z otoczenia OzP:
 asystent pełni funkcję mentora (w tym przypadku może być nim osoba w dobrostanie, starszy kolega/koleżanka z doświadczeniem zaburzenia/choroby wspierający, asystent sąsiedzki,
członek rodziny.
Strona 11 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
powiat grodzki
- Koalicja Powiatowa
Poradnia Zdrowia
Psychicznego
Koordynator
Pomocy
Koordynator
Pomocy
Przeszkoleni pracownicy
instytucji pomocowych
Koordynator
Pomocy
W mieście na prawach powiatu (powiat grodzki) IPO funkcjonował będzie w wersji on-line (w ramach tzw. platformy wymiany informacji) do którego dostęp będą mieli członkowie KOALICJI POWIATOWEJ. Platforma obsługiwana będzie zarówno przez koordynatorów pomocy jak i przez przeszkolonych przedstawicieli partnerskich instytucji pomocowych. W każdej instytucji przeszkolone zostaną
min. 2 osoby, które będą w stanie obsługiwać platformę i rozpocząć pracę z osobą chorą, w celu wypełnienia formularza. Jednak zadaniem tych instytucji będzie „doprowadzenie” osoby chorującej do
koordynatora pomocy (dzięki czemu unikniemy sytuacji „odsyłania” do innych instytucji oraz ewentualnej „rezygnacji”). Dalsze prace w formularzu IPO (realizacja zaleceń, ewaluacja) i osobą chorującą
będą kontynuowane przez koordynatorów pomocy.
Wersja papierowa będzie drukowana dla podopiecznego wraz z informacjami o zaleceniach oraz
miejscu udzielenia dalszego wsparcia i pomocy oraz informacjami przydatnymi dla osoby chorującej.
Informacje wrażliwe z punktu widzenia osoby chorującej (np. informacje nt. zaostrzenia choroby,
problem z regularnym przyjmowaniem leków, konfabulowanie), nie będą widoczne dla osoby chorującej po wydrukowaniu, jednak wgląd do nich będą miały partnerskie instytucje pomocowe tak by
osoba chorująca mogła otrzymać kompleksowe wsparcie i pomoc. Działanie to, ma na celu uniknięcie
potencjalnego ryzyka związanego z rezygnacją osoby chorującej w najtrudniejszym dla niej etapie
choroby. Decyzję o „widoczności”/ lub „braku widoczności” poszczególnych pól formularza podejmuje koordynator pomocy, o ile przesłanki będą wskazywały na taką konieczność.
Koordynator pomocy (pracownik PZP), to osoba odpowiedzialna za obsługę osób chorych, prawidłowe wypełnienie formularza IPO, kierowanie dalszym wsparciem i pomocą, informowanie gdzie możStrona 12 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
na otrzymać wsparcie i pomoc, weryfikowanie realizacji zaleceń, ewaluację (1 x kwartał), kontakt z
podmiotami wspierającymi (instytucjami i organizacjami pozarządowymi).
Cechy koordynatora: Koordynator pomocy powinien cechować się komunikatywnością, doświadczeniem we współpracy z osobami chorymi i zaburzonymi psychicznie, znajomością środowiska pomocowego w regionie.
Koordynatorzy pomocy dodatkowo zostaną objęci szkoleniami z zakresu: kompetencji poszczególnych instytucji pomocowych (np. WTZ, ZAZ, ŚDS, NGO, OPS, PZP, Szpitale), działań interwencyjnych,
wiedzy nt. chorób i zaburzeń psychicznych (podstaw psychiatrii), obsługi platformy, ewaluacji, sprawozdawczości, ochrony danych osobowych. Taki blok szkoleniowy będzie częścią działań szkoleniowych zaplanowanych dla przedstawicieli koalicji na rzecz wsparcia OzP i ich rodzin – interdyscyplinarnego zespołu powiatowego.
Każda z instytucji mająca dostęp do formularza będzie w stanie na bieżąco weryfikować stan realizacji
zaleceń oraz aktualizować formularz, jednak zawsze w obecności osoby chorującej, tak by osoba chorująca miała wiedzę i świadomość nt. dalszych zaleceń – mogła otrzymać wersję papierową zaktualizowanego formularza.
W ramach pilotażu wsparciem objętych zostanie [do uzupełnienia] odsetek osób chorujących z powiatu ziemskiego i grodzkiego.
Cechy szczególne platformy:
[1] Możliwość bezpiecznego logowania
[2] Informacja nt. ostatniej edycji (wraz z informacją kto jej dokonał).
[3] Automatyczna informacja o wprowadzonych zmianach (system powiadamiania?).
[4] Wydruk z możliwością „zatajenia” wrażliwych informacji.
Koszty związane z realizowanym działaniem:
[1] Opracowanie platformy (utrzymanie na serwerze, serwisowanie)
[2] Wynagrodzenie koordynatorów pomocy (min. 3 os. dla powiatu ziemskiego i grodzkiego)
[3] Koszty administracyjne (telefon, internet, sprzęt komputerowy, czynsz?)
[4] Szkolenia dla instytucji partnerskich
[5] Szkolenia dla koordynatorów pomocy
[6] Superwizja dla koordynatorów pomocy
Dodatkowe warunki realizacji:
[1] Wypełnianie przepisów w zakresie ochrony danych osobowych: posiadanie zgody OzP na
przetwarzanie danych i przekazywanie danych innym podmiotom; posiadanie polityki bezpieczeństwa; zgłoszony rejestr w GIODO; wyznaczona osoba ABI.
Strona 13 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Mieszkania WSPOMAGANE (dla powiatu ziemskiego i grodzkiego)
Integralną częścią modelu - zarówno dla powiatu ziemskiego jak i dla miasta na prawach powiatu - są
usługi zabezpieczające potrzeby mieszkaniowe osób zaburzonych psychicznie i chorych psychicznie
oraz wspierające proces powrotu do pełnienia ról społecznych, wspierające aktywizację społecznozawodową. Model obejmuje zapewnienie dostępu do mieszkań wspomaganych (chronionych), hosteli i form aktywności w centrach dziennych.
Mieszkania Wspomagane
W opracowanym modelu przyjęto definicję mieszkania wspomaganego rozumiane jako usługa świadczona w lokalnej społeczności, odnoszącym się do realizacji przedsięwzięć współfinansowanych ze
środków Unii Europejskiej w latach 2014-20201 w postaci
a) mieszkania chronionego, o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
lub
c) mieszkania treningowego, przygotowującego osoby w nim przebywające do prowadzenia samodzielnego życia. Usługa ma charakter okresowy i służy określonym kategoriom osób w osiągnięciu
częściowej lub całkowitej samodzielności m.in. poprzez trening samodzielności, poradnictwo, pracę
socjalną lub inne usługi aktywnej integracji. Ze względu na szerokie doświadczenie RC fundacji konsulting rekomenduje się prowadzenie mieszkania funkcjonujących według doświadczeń RCfkr opisanych w niniejszym modelu.
****
Mieszkania Wspomagane są integralnym elementem działań terapeutyczno-rehabilitacyjnych osób
chorych psychicznie i zaburzonych psychicznie, stanowiące alternatywną formę opieki i wsparcia z
zakresu psychiatrii środowiskowej uwzględniające problemy społeczne i zapotrzebowanie socjalne.
Stanowią ogniwo pośrednie między programem rehabilitacyjnym a reintegracją ze środowiskiem.
Przeznaczone są do osób, które świadomie chcą podjąć próbę samodzielności.
Mieszkanie wspomagane jest formą pomocy społecznej przygotowującą pod opieką specjalistów
przebywające w nim osoby chorujące psychicznie do samodzielnego życia w środowisku. Działania
objęte zadaniem polegają na zapewnieniu bezpiecznego i chronionego miejsca pobytu w środowisku
lokalnym. Mieszkańcy są objęci odpowiednią opieką, polegającą na systemie skoordynowanych oddziaływań społecznych, psychologicznych, socjalnych i medycznych oraz wsparciu terapeutycznym w
samodzielnym załatwianiu codziennych spraw życiowych oraz w odnawianiu i tworzeniu nowych
kontaktów społecznych.
Głównym celem prowadzenia MW jest przede wszystkim wspieranie mieszkańców w autonomii i
samodzielności. Osoby chorujące po zakończeniu leczenia powracają do swojego naturalnego środowiska, gdzie często nie radzą sobie z problemami życia codziennego, tracą umiejętność pełnienia ról
społecznych, mają trudności z uiszczeniem i dotrzymaniem terminów płatności oraz z utrzymaniem
czystości w swoim otoczeniu. Brak społecznego przystosowania, samotność lub brak oparcia w najbliższym otoczeniu, ubóstwo i związana z tym marginalizacja społeczna to najczęstsze problemy z
1
Szczegółowy Opis Osi Priorytetowych RPO WKP z 26 sierpnia 2015, str. 259 (www.mojregion.eu)
Strona 14 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
którymi borykają się osoby chorujące psychicznie. Dodatkowo towarzyszy temu poczucie bezczynności, brak struktury dnia, niedostateczna zaradność, wreszcie bezrobocie i brak alternatywy w środowiskowym systemie wsparcia. Bez odpowiedniej motywacji, osoby chorujące psychicznie często pozostają bierne, zaś bez uzyskania wsparcia ze strony najbliższego otoczenia następuje ich stopniowa
degradacja społeczna. Deficyty w funkcjonowaniu społecznym powodują izolację społeczną i w efekcie nawroty choroby lub skierowanie do Domów Pomocy Społecznej.
Przy zapewnieniu odpowiedniego wsparcia (np. połączenie wsparcia MW z udziałem w zajęciach
dziennych – Dzienne Centrum Wsparcia, Warsztaty Terapii Zajęciowej, Środowiskowy Dom Samopomocy) osoby chorujące psychicznie, nawet z głębokimi zaburzeniami, mogą funkcjonować w miejscach chronionych.
Mieszkania Wspomagane kierowane są głównie do osób opuszczających szpital / oddział dzienny,
które z pewnych względów nie powinny wracać do swojego miejsca zamieszkania (np. ze względu na
konieczność przedłużenia działań wspierających rodzinę/otoczenie, ze względu na patologie społeczne) lub nie mają gdzie wrócić (bezdomność, brak akceptacji wśród rodziny/otoczenia). W MW otrzymują kompleksowe wsparcie:
 psychologa (doraźne konsultacje indywidualne) – podać liczbę godzin
 opiekuna mieszkań (trening budżetowy, trening porządkowy, trening higieny osobistej, spędzania czasu wolnego etc.) – podać liczbę godzin
 pielęgniarki (trening lekowy) –podać liczbę godzin
 pracownika socjalnego (wsparcie w zakresie załatwiania podstawowych formalności) – podać
liczbę godzin
Rekrutacja, opracowanie i realizacja Indywidualnych Planów Opieki
W pierwszym etapie, osoba chorująca wraz z koordynatorem pomocy opracowuje Indywidualny Plan
Opieki, jeżeli wśród potrzeb/zaleceń pojawi się konieczność skierowania do MW, to koordynator
pomocy kontaktuje się z podmiotem prowadzącym MW na danym obszarze i weryfikuje możliwość
objęcia wsparciem w zakresie mieszkalnictwa chronionego. Następnym etapem będą indywidualne
spotkania rekrutacyjne w których weźmie udział doświadczona kadra organizatora MW: psycholog,
opiekun mieszkań, pracownik socjalny oraz koordynator pomocy. W trakcie rozmowy weryfikowana
będzie m.in. sytuacja rodzinna i materialna, diagnoza psychiatryczna, status choroby i obecny stan
zdrowia, diagnozy somatyczne, motywacja, chęć podjęcia współpracy, posiadany stopień orzeczenia
o niepełnosprawności. W pierwszej kolejności do objęcia opieką MPO kwalifikowane będą osoby z
lekkim, umiarkowanym lub znacznym stopniem niepełnosprawności (oznaczenie 0-2P), pochodzące z
rodzin o niskim statusie materialnym, objęte wsparciem Ośrodka Pomocy Społecznej, wymagające
wsparcia w zakresie aktywizacji społeczno-zawodowej.
Wynik procesu rekrutacji przewiduje dwie alternatywne ścieżki wsparcia: skierowanie do pobytu w
MW (wraz z terapią dzienną np. w ŚDS, WTZ, DCW) i jednoczesną pracę z rodziną/otoczeniem lub w
sytuacji braku miejsc (wpisanie na listę rezerwową) lub braku konieczności objęcia wsparciem MW –
pracę środowiskową z rodziną i otoczeniem oraz przydzielenie asystenta, tak by osoba chorująca
mogła wrócić do miejsca zamieszkania.
Z osobami skierowanymi do pobytu w MW zostaną podpisane umowy, a uczestnicy poświadczą pisemne zapoznanie się z regulaminem i zobowiążą się do jego stosowania.
Strona 15 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Dla każdego mieszkańca zostanie opracowany przez psychologa i opiekuna mieszkań przy współpracy
z koordynatorem pomocy Indywidualny Plan Opieki (IPO). Opracowanie IPO odbywa się przy udziale i
współpracy uczestnika. Przez własną aktywność oraz przy pomocy wykwalifikowanego personelu,
stosując metodę małych kroków, uczestnik dąży do osiągnięcia wybranego celu, a jednocześnie zdobywa nowe umiejętności życia społecznego.
Indywidualny Plan Opieki uwzględniał będzie zasoby i deficyty zdiagnozowane w pierwszym etapie
(np. motywacja do uczestnictwa w zajęciach, przestrzeganie zasad i regulaminów, motywacja do
osiągania wyznaczonych celów, motywacja do podnoszenia kwalifikacji zawodowych, motywacja do
podjęcia zatrudnienia, umiejętności poznawcze, punktualność, wgląd w chorobę, regularność wizyt w
Poradni Zdrowia Psychicznego, regularność przyjmowania leków, komunikatywność, wykształcenie,
znajomość obsługi komputera, znajomość rynku pracy, świadomość zawodowa, umiejętności dysponowania własnym budżetem, umiejętności dysponowaniem czasem wolnym, dbałość o higienę osobistą i wizerunek, trudności w samodzielnym podejmowaniu decyzji, umiejętności radzenia sobie ze
stresem, samodzielność w załatwianiu spraw formalno- prawnych, kontakt z rodziną, asertywność,
znajomość instytucji pomocowych, umiejętności kulinarne, dbałość o czystość zajmowanych pomieszczeń, nastawienie do przyjmowanych leków, krytycyzm wobec objawów choroby). W oparciu o
określone w IPO deficyty i zasoby prowadzone będą zajęcia i treningi dobrane odpowiednio do możliwości i potrzeb uczestników, a IPO będzie poddawane regularnej ewaluacji i aktualizacji.
Celem prowadzenia MW będzie również aktywizacja społeczno-zawodowa uczestników, dlatego w
momencie gdy jeden z uczestników opuści MW (zostanie skierowany do Mieszkania Wspomaganego
II etapu lub wynajmie pokój/mieszkanie na rynku komercyjnym lub powróci do swojego miejsca zamieszkania), ze względu na osiągnięcie wysokiego poziomu aktywizacji, osiągnięcie stabilizacji choroby), to kolejne osoby z listy rezerwowej zostaną zakwalifikowane do pobytu w MW.
Realizacja programu terapeutyczno-rehabilitacyjnego
W ramach programu terapeutyczno-rehabilitacyjnego odbywały się będą regularnie:
-
-
-
Trening budżetowy: mieszkańcy uczą się racjonalnego gospodarowania własnymi środkami
finansowymi. Za trening odpowiedzialny jest opiekun mieszkań.
Trening lekowy: mieszkańcy uczą się regularności przyjmowania leków oraz odbywania wizyt
kontrolnych u specjalistów. Za trening odpowiedzialny jest opiekun mieszkań, psycholog oraz
pielęgniarka.
Trening higieniczno-porządkowy, trening dbałości o wygląd zewnętrzny: mieszkańcy uczą
się dbałości o higienę osobistą oraz czystość w zajmowanych pomieszczeniach. Za trening
odpowiedzialny jest opiekun mieszkań.
Trening codziennych umiejętności w domu. Za trening odpowiedzialny jest opiekun mieszkań.
Animacja kultury, rekreacja – mieszkańcy uczestniczą w życiu kulturalnym miasta, uczestniczą w życiu społecznym, uczą się jak racjonalnie dysponować swoim czasem wolnym, uczą się
jak odreagowywać stres. Za zajęcia odpowiedzialny jest opiekun mieszkań.
Rozmowy indywidualne z psychologiem, opiekunem mieszkań.
Każdy z mieszkańców MW będzie miał możliwość indywidualnych rozmów i konsultacji z psychologiem, opiekunem mieszkań. W tym celu stworzone do tego zostaną odpowiednie warunki zapewniaStrona 16 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
jące intymność i komfort. Konsultacje i rozmowy będą się odbywały w zależności od potrzeb uczestnika oraz od potrzeb kadry, która na bieżąco będzie weryfikowało zarówno stan zdrowa, jak postępy
w prowadzonej aktywizacji.
Organizacja i realizacja zajęć z zakresu psychoedukacji
W celu niwelowania problemu związanych z akceptacją własnej choroby, a także bezradności wobec
niej zaplanowano zajęcia z zakresu psychoedukacji . W związku z tym, że zajęcia psychoedukacyjne
odnoszą się do indywidualnych historii, to angażują uczestników na poziomie poznawczym i emocjonalnym. Tematyka zajęć psychoedukacyjnych obejmowała będzie: informacje o chorobie, jej przebiegu, objawach, wiadomości na temat farmakoterapii, modelu choroby, zapobiegania nawrotom,
kształtowanie umiejętności społecznych i radzenia sobie ze stresem. W pracy z rodzinami należy
uwzględniać indywidualne sposoby wykorzystywane przez członków rodziny dla poradzenia sobie z
obciążeniami związanymi z chorobą oraz subiektywne znaczenie nadawane schizofrenii. Najczęściej
podkreślano poczucie winy, brak akceptacji choroby, unikanie tematyki choroby
Za organizację i realizację zajęć odpowiedzialny będzie psycholog.
Asysta w ramach wizyt lekarskich, w urzędach i innych instytucjach oraz indywidualna pomoc w
załatwianiu codziennych spraw życiowych
W związku z diagnozowanymi problemami funkcjonowania w życiu społecznym, a także problemami
w załatwianiu spraw formalno-administracyjnych zapewniono wsparcie w zakresie kontaktów ZUS,
PUP, MOPR, WOLP, orzecznikami o niepełnosprawności i bankami. Do zadań realizowanych w ramach usług należy również pośrednictwo w kontaktach z sądami, komornikami oraz kancelariami
prawnymi. Za zadanie odpowiedzialny jest opiekun mieszkań i pracownik socjalny.
Pomoc w zakresie odnawiania i tworzenia nowych kontaktów społecznych poprzez kontakt i spotkania z rodziną/otoczeniem uczestników projektu
W związku z diagnozowanymi problemami nawiązywania i podtrzymywania kontaktów społecznych
opiekun mieszkań i psycholog będą wspierali uczestników zadania w tworzeniu lub podejmowaniu
zerwanych kontaktów z rodziną i przyjaciółmi. Celem zadania jest również edukacja otoczenia/rodziny w zakresie nawiązywania i podtrzymywania więzi rodzinnych, edukowanie w zakresie
przebiegu choroby, konsekwencji przebiegu choroby, zachowań chorobowych itp. Za realizację działania odpowiadał będzie zarówno doświadczony w tym zakresie opiekun mieszkań i psycholog.
Realizacja zajęć z zakresu komunikacji społecznej
Ze względu na diagnozowany problem związany z nawiązywaniem relacji społecznych przez osoby
chore i zaburzone psychicznie, zaplanowano realizację zajęć z zakresu komunikacji społecznej.
Uczestnicy w bezpiecznym otoczeniu i atmosferze, jaką stwarza grupa, osoba chorująca psychicznie
może przyjrzeć się sobie i zrozumieć swoje reakcje, zachowania i wzorce relacji, w jakie wchodzi z
innymi ludźmi. W dalszej fazie może ćwiczyć nowe zachowania i przenosić je do codziennego życia.
Zajęcia prowadzone będą przez psychologa i opiekuna mieszkań.
*********
Mieszkania Wspomagane będą funkcjonowały w normalnych budynkach mieszkalnych, celem przeciwdziałaniu powstawania „psychiatrycznych enklaw”. Inicjatywa hosteli i Mieszkań Wspomaganych
Strona 17 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
zmierza bowiem także do integracji ludzi chorych na schizofrenię z tzw. „zdrowym społeczeństwem”
poprzez wtopienie mieszkań grupowych w lokalne środowisko.
Za organizację Mieszkań Wspomaganych zarówno w powiecie grodzkim, jak i ziemskim są jednostki
samorządu terytorialnego (Gminy) i/lub doświadczone w tym zakresie organizacje pozarządowe.
Rekomenduje się prowadzenie min. 1 Mieszkania Wspomaganego na terenie danej Gminy.
MIESZKANIA WSPOMAGANE II ETAPU
(dla powiatu ziemskiego i grodzkie-
go)
Osoby które osiągną wyższy poziom samodzielności – utrzymująca się stabilizacja zdrowotna i/lub
podjęcie zatrudnienia, zostaną skierowane do Mieszkań Wspomaganych II etapu, gdzie będą objęci
mniejszym wsparciem i nadzorem. Zaangażowany zostanie następujący personel:
 opiekun mieszkań odwiedza uczestników min. 1 x tydzień (1 godz./oosba): prowadzi okresową kontrolę lekową, weryfikuje porządek i czystość, omawia bieżące problemy, dba o regularność wizyt lekarskich,.
 trener pracy – min. 1 x tydz. (1 godz./osoba): pozostaje w bieżącym kontakcie z osobami,
które podjęły zatrudnienie oraz z pracodawcami, omawia bieżące problemy, reaguje na zgłaszane problemy
 psycholog – min. 1 x tydz. (1 godz./osoba): prowadzi indywidualne konsultacje psychologiczne
Strona 18 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
HOSTEL
(dla powiatu grodzkiego i opcjonalnie dla powiatu ziemskiego w
którym znajduje się Dzienny Oddział Psychiatryczny, skierowane do mieszkańców obu powiatów)
Hostel stanowi rozwiązanie dla powiatu grodzkiego, w którym znajduje się Dzienny Oddział Psychiatryczny.
Osoby z zaburzeniami psychiatrycznymi wymagające fachowej pomocy wykraczającej poza możliwości Poradni Zdrowia Psychicznego, ale nie potrzebujące całodobowej opieki szpitalnej powinny zostać
skierowane na Dzienny Oddział Psychiatryczny. Pobyt w Oddziale Dziennym ma służyć poprawie stanu psychicznego Pacjenta, redukcji objawów chorobowych, a także aktywizacji i pomocy w podjęciu
aktywności społecznej oraz zawodowej. Zajęcia w Oddziale Dziennym odbywają się od poniedziałku
do piątku w godzinach od 8:00 do 14:00, a następnie pacjenci wracają do swojego środowiska, domu,
rodziny. Zazwyczaj ze skierowania na Dzienny Odział Psychiatryczny korzystają mieszkańcy miejscowości w której oddział się znajduje, osoby spoza miejscowości zazwyczaj rezygnują z tej formy terapii
i w ostateczności wracają do swoich środowisk w złym stanie zdrowia. W samym woj. kujawskopomorskim Dzienne Oddziały Psychiatryczne zlokalizowane są jedynie w 3 miastach – Bydgoszcz (2
oddziały), Grudziądz i Toruń (po 1 oddziale).
Rozwiązaniem problemu są m.in. hostele, Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego przewiduje 0,2 miejsca hostelowe na 10 tys. mieszkańców, jednak w województwie kujawsko-pomorskim
nie funkcjonuje ta forma wsparcia w ogóle. Dlatego w niniejszym modelu planuje się organizację hostelu w powiecie grodzkim, w którym znajduje się Dzienny Odział Psychiatryczny.
Hostel prowadzony będzie przez doświadczoną organizację pozarządową lub inny podmiot pomocowy (np. PZP), gdzie po godzinach zajęć na oddziale dziennym pacjenci będą mieli zagwarantowaną
opiekę wyspecjalizowanej kadry (psycholog, opiekun) w godz. od 16.00 – 22.00. W hostelu prowadzone będą zajęcia: m.in. trening lekowy, psychoedukacja, trening prorządowy, jednocześnie w środowisku lokalnym prowadzona będzie edukacja i psychoedukacja środowiskowa rodziny/otoczenia.
Po zakończeniu leczenia na oddziale dziennym, kończy się również pobyt w hostelu. Pacjenci zostają
skierowani do MW lub wracają do swojego środowiska, gdzie nadal prowadzone będzie wsparcie
rodziny/otoczenia, a w razie konieczności przydzielony zostanie Asystent OZP/OchP.
Hostel jako miejsce „wytchnienia”
Osoby chorujące i otoczenie będą mogły skorzystać z pobytu w hostelu od kilku do kilkunastu dnia w
ramach polityki wytchnieniowej (w okresie kiedy rodziny/otoczenie nie będą mogły zajmować się
chorującym członkiem rodziny). Osoba chorująca zanim zostanie zakwaterowana w hostelu będzie
zobligowana, do min. 2-tygodniowego pobytu w Dziennym Centrum Wsparcia (w celu rozpoznania i
zaznajomienia się z otoczeniem) lub przekazania opinii wystawionej przez przedstawicieli podmiotu
wchodzącego w skład KOALICJI POWIATOWEJ – osób, które dotychczas współpracowały z kandydatem do hostelu i mają aktualna wiedzę na temat stanu zdrowia (opinia PZP, OPS, NGO, ŚDS i inne).
Wymagania związane z pobytem w Dziennym Centrum Wsparcia lub opinia wystawiona przez przedstawiciela KOALICJI POWIATOWEJ wynikają przede wszystkim z konieczności rozpoznania aktualnego
stanu psychicznego osoby zainteresowanej pobytem w Hostelu.
Strona 19 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
W ramach pobytu w Hostelu przewiduje się, że osoba chorująca (o ile nie pracuje zawodowo), w
godz. od 8.00-14.00 będzie brała udział w zajęciach w Dziennym Centrum Wsparcia lub innym właściwym dziennym ośrodku wsparcia, natomiast po godzinach zajęć zostanie objęta takim samym
wsparciem w hostelu jak pacjenci z oddziału dziennego.
Strona 20 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
DZIENNE CENTRUM WSPARCIA
(dla powiatu ziemskiego i grodzkiego)
Dzienne Centrum Wsparcia (DCW) zlokalizowane w powiatach, w których oferta dziennej terapii i
aktywizacji społeczno-zawodowej (np. Środowiskowy Dom Samopomocy, Warsztaty Terapii Zajęciowej) jest niewystarczająca lub nie ma jej wcale. DCW może być prowadzone przez doświadczoną organizację pozarządową lub inną instytucję pomocową.
Zajęcia w DCW prowadzone są w dni robocze w godz. 8.00-14.00 i przewidują:
 zajęcia terapeutyczno-warsztatowe (min. 1 x grupa terapeutyczna na 8 osób): zajęcia na które kierowane są osoby niezdolne do pracy lub wymagające konieczności umocnienia zdrowia
psychicznego
 aktywizację społeczną (treningi komunikacji społecznej, psychoedukacja prowadzone przez
doświadczonych psychologów i terapeutów zajęciowych)
 aktywizację zawodową (obejmującą Warsztaty Aktywnego Poszukiwania Pracy prowadzone
przez doświadczonego animator zatrudnienia. Animator zatrudnienia podejmuje również,
współpracę z PUP, kontakty z pracodawcami, w tym działań zachęcających pracodawców do
zatrudniania osób chorych i zaburzonych psychicznie, poprzez indywidualne kontakty/spotkania prowadzone przez animatora zatrudnienia (i pośrednio poprzez działania opisane w pkt. II). Animator zatrudnienia nie tylko prowadziłby działania lobbujące na rzecz osób
chorych i zaburzonych psychicznie, ale stanowiłby również wsparcie dla pracodawcy zatrudniającego uczestnika DCW w sytuacjach problemowych
 indywidualne konsultacje psychologiczne
 doraźne wsparcie psychiatry i radcy prawnego.
Dzienne Centrum Wsparcia stanowi jedną z form psychiatrycznej opieki środowiskowej, oferującą
usługi z zakresu terapii zajęciowej. Dzienne Centrum Wsparcia funkcjonuje w oparciu o program rehabilitacyjno-terapeutyczny, który stanowi system skoordynowanych oddziaływań społecznych, psychologicznych, wychowawczych i medycznych.
Poprzez pracę i zaangażowanie uczestników w pracowniach i warsztatach mają oni możliwość rozwoju i podtrzymywania własnych umiejętności, uzdolnień i zainteresowań.
Jednym z głównych faktorów wpływających na polepszenie stanu zdrowotnego uczestników DCW,
jest wzmocnienie ich wiary w siebie, wiary we własne siły, możliwości i umiejętności, a także wypracowanie stałego rytmu dnia (regularny udział w zajęciach, w określonych godzinach pozwala na racjonalne gospodarowanie i wykorzystanie czasu wolnego).
Strona 21 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
ZESPÓŁ WYJAZDOWY (dla powiatu ziemskiego i grodzkiego w którym nie
ma szpitala/oddziału psychiatrycznego)
Osoby zaburzone psychicznie w środowisku lokalnym wymagają bezpośredniego wsparcia specjalistycznego oferowanego w ich miejscu zamieszkania. W celu zapewnienia dostępu do niezbędnych
usług w miejscu zamieszkania Grupa robocza może powoływać Zespół Wyjazdowy, którego zadaniem
jest wspólna realizacja zadań w środowisku na rzecz OzP i ich rodzin. Członkowie Zespołu wyjazdowego – przedstawiciele podmiotów pomocowych wykonują wspólnie, we współpracy zadania własne
tj. przypisane kompetencyjnie ich instytucjom w formie środowiskowej, w warunkach domowych –
miejscu zamieszkania osoby potrzebującej wsparcia.
W skład Zespołu wchodzą:
o
o
o
o
Asystent OzP,
Pracownik socjalny
Psycholog,
Lekarz psychiatra.
Skład Zespołu jest zmienny w zależności od potrzeb OzP, etapu i postępu leczenia, procesu terapeutycznego:
 w sytuacji kryzysowej/nagłej, gdy potrzebna jest interwencja [w Zespole niezbędny jest lekarz
psychiatra],
 w okresie kontynuacji wsparcia procesu leczenia środowiskowego [w skład Zespołu w zależności od potrzeby wchodzą: asystent OzP, pracownik socjalny, psycholog]
KOALICJA POWIATOWA
Zespół wyjazdowy
Grupa robocza
Strona 22 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
***
Rodziny i otoczenie osób chorych i zaburzonych psychicznie
Członkowie rodzin osób z zaburzeniami psychicznymi wymagają różnorodnych form wsparcia w
związku z chorobą członka rodziny. Rodzina – jako system – jest środowiskiem, na które znacząco
oddziałuje sytuacja chorobowa. Na relacje rodzinne wpływ mają problemy związane z funkcjonowaniem osoby zaburzonej począwszy od etapu rozwoju choroby, stawiania diagnozy, procesu leczenia,
terapii, powrotu do pełnionych ról społecznych i zawodowych. W każdym okresie osoby bliskie
(współmałżonek, dzieci, rodzice/opiekunowie) potrzebują profesjonalnej pomocy, by byli wsparciem
dla osoby zaburzonej w procesie leczenia i powrotu do dobrostanu. Niezbędne jest przekazanie rzetelnej wiedzy i informacji na temat specyfiki choroby, warunków skutecznego leczenia, procesu terapeutycznego, niezbędnych działań wspierających proces leczenia. Wsparcie członków rodzin oraz
otoczenia w środowisku jest integralną i bardzo ważną częścią modelu pomocy OzP.
TERAPIA
SYSTEMOWA
ELEMENTY
PSYCHOEDUKAJI
GRUPY
WSPARCIA
Strona 23 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
GRUPY WSPARCIA (dla powiatu ziemskiego i grodzkiego)
Grupa wsparcia z elementami psychoedukacji dla członków rodzin i otoczenia osób z zaburzeniami
psychicznymi. Cykliczne spotkania prowadzone przez specjalistę (psychologa, terapeutę przy wsparciu lekarza psychiatry); prowadzone z wykorzystaniem programu zajęć psychoedukacyjnych. Ta forma
wsparcia umożliwia podzielenie się problemami i trudnościami związanymi z zaburzeniem psychicznym członka rodziny. Program psychoedukacji, którego elementy stosowane są podczas spotkań grupy wsparcia, pozwala na poznanie mechanizmów zaburzeń psychicznych, przekazanie rzetelnej wiedzy o zaburzeniach, wsparcie rodziny w procesie terapeutycznym.
 grupy wsparcia liczące od 5 do 10 osób,
 spotkania jeden raz w tygodniu lub co dwa tygodnie,
 Specjalista: psycholog, terapeuta przy wsparciu lekarza psychiatry.
Grupy wsparcia dostępne są dla rodzin OzP na każdym etapie choroby i w każdym wariancie procesu
leczenia:
 podczas pobytu osoby chorującej w szpitalu,
 podczas pobytu na oddziale dziennym,
 po okresie hospitalizacji (kontynuacja wsparcia),
 dla osób leczonych ambulatoryjnie.
Program ramowy spotkań grup wsparcia z elementami psychoedukacji:
I.
II.
III.
IV.
Zaburzenie psychiczne i jego specyfika (na czym polega choroba, objawy, rola pomocy ze
strony rodziny w kryzysie, funkcjonowanie osoby zaburzonej w rodzinie),
Przebieg leczenia, leczenie farmakologiczne, rokowania,
Rehabilitacja psychiatryczna,
Metody pomocy OzP w odpowiedzi na indywidualną sytuację i potrzeby: mieszkaniowe i sposoby ich zaspokajania (mieszkania wspomagane, hostele itp.); związane z edukacją i/lub pracą zawodową (np. perspektywy kontynuacji i dalszego etapu nauki i/lub aktywności zawodowej OzP).
Zakres form wsparcia może także obejmować poradnictwo: prawne i socjalne.
DODATKOWA FORMA WSPARCIA – TERAPIA SYSTEMOWA.
Wsparcie rodziny OzP w ramach spotkań Grup wsparcia z elementami psychoedukacji jest pomocne
także w dogłębnym rozpoznaniu sytuacji problemowej danej rodziny i może być - przy zgodzie danej
rodziny OzP - punktem wyjścia do podjęcia terapii systemowej (specjalista prowadzący spotkania
Grup wsparcia, dostrzegając potrzebę terapii w rodzinie proponuje taką dodatkową formę wsparcia
rodziny z OzP). Jest to oferta dla części rodzin (według opinii specjalistów naszego Zespołu bardzo
potrzebna np. w schizofrenii, chorobach dwubiegunowych).
Terapia systemowa: propozycja zapewnienia w skali regionu oferty terapii systemowej w kilku lokalizacjach z uwagi na dostępność dla rodzin OzP: Bydgoszcz, Toruń, Świecie, Grudziądz, Włocławek,
Brodnica, Lipno.
Strona 24 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Możemy zarekomendować utworzenie w powiecie grodzkim i/lub ziemskim takiej oferty/elementu
modelu.
REKOMENDACJE.
Rekomendujemy utworzenie grup wsparcia z programem psychoedukacji w każdym powiecie ziemskim i grodzkim:
a) przy Poradni Zdrowia Psychicznego i/lub;
b) przy Środowiskowych Domach Samopomocy, i/lub
c) przy NGO.
Grupy wsparcia bazują na zasobach podmiotów w powiecie, wykorzystują je i rozwijają. W
powiecie może funkcjonować więcej niż jedna grupa wsparcia.
Uczestnictwo członków rodzin w grupach wsparcia służyć ma także przygotowaniu liderów
grup samopomocy w środowisku lokalnym. Ważne jest, by OzP i członkowie rodzin po powrocie do swojego środowiska lokalnego mogli uczestniczyć (w zależności od potrzeb) w
działaniach samopomocowych, członkowie rodzin z doświadczeniem skutecznego procesu
leczenia i terapii, powrotu do dobrostanu, wspierane przez specjalistów (np. psychologa)
mogą pełnić taką rolę.
Strona 25 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
***
Podmioty zajmujące się wsparciem
osób chorych i zaburzonych psychicznie
INFORMOWANIE I EDUKACJA (dla powiatu ziemskiego i grodzkiego)
SPOTKANIA EDUKACYJNE UPOWSZECHNIAJĄCE TEMATYKĘ ZDROWIA PSYCHICZNEGO I SZKOLENIA
DLA KADR PODMIOTÓW POMOCOWYCH
W odpowiedzi na bardzo zróżnicowaną wiedzę u pracowników różnych instytucji pomocowych (publicznych i niepublicznych) na temat symptomów zaburzeń i chorób psychicznych, ich przebiegu,
metod leczenia, na utrudniony dostęp do informacji o podmiotach świadczących usługi wsparcia dla
OzP i OChP zaplanowano działania edukacyjne/szkoleniowe dla kadr instytucji pomocowych:
[1] tworzących Koalicję Powiatową współpracy na rzecz OzP i OChP (w tym pracowników socjalnych, pielęgniarek środowiskowych, lekarzy pierwszego kontaktu, parafie, seminaria duchowne, szkoły wyższe, sołtysi, spółdzielnie mieszkaniowe…). Podmioty wchodzące w skład
Koalicji Powiatowej powołają Grupę ds. szkoleń, która biorąc pod uwagę własne zasoby organizacyjne, merytoryczne i specjalistyczne, a także zapotrzebowanie opracuje koncepcję
tematyki i program szkoleń.
[2] niewchodzących w skład Koalicji Powiatowej, ale mających kontakt z OzP i OchP których celem będzie m.in. uwrażliwienie na symptomy choroby, upowszechnianie znajomości problematyki, wiedzy o zaburzeniach i chorobach psychicznych, pomoc w rozumieniu, diagnozowaniu objawów, wczesnej interwencji, umiejętności podejmowania współpracy z osobą chorą
etc. Działania edukacyjne kierowane zarówno do kierownictwa ww. instytucji (wspólne spotkania), jak i pracowników „operacyjnych” (szkolenia).
a. częstotliwość i zakres spotkań dla kadry zarządzającej (list intencyjny + 1 spotkanie
informujące)
b. częstotliwość i zakres szkoleń dla pracowników operacyjnych (1 szkolenie x 3 w każdym powiecie, zakres tematyczny dot. informacji nt. specyfiki chorób psychicznych, i
zaburzeń psychicznych, diagnozowania objawów, podejmowania współpracy z osobą
chorą)
[3] Koordynatorów pomocy i Asystentów OZP, personelu PZP, zespołów terapeutycznych (w tym
superwizje):
a. Superwizja polega na konsultowaniu pracy z pacjentem i innych kwestii związanych z
wykonywaniem obowiązków w toku ustrukturyzowanej dyskusji. Celem superwizji
jest pomoc terapeucie w przyjrzeniu się jego własnemu doświadczeniu w pracy z pacjentem, ewentualnym przeszkodom w tym kontakcie leżącym zarówno po stronie
samego terapeuty jak i pacjenta, jak również zapewnienie wysokiej jakości świadczonych usług terapeutycznych.
b. szkolenia
Strona 26 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
***
Społeczeństwo + informowanie
UPOWSZECHNIENIE PROBLEMATYKI I WIEDZY NA TEMAT ZDROWIA PSYCHICZNEGO (dla powiatu ziemskiego i grodzkiego)
Działania kierowane do szeroko rozumianej lokalnej społeczności (w tym przedsiębiorców, księży,
nauczycieli, pracowników instytucji publicznych, a także lokalnych mediów), mających na celu:
 kształtowanie zachowań i stylów życia korzystnych dla zdrowia psychicznego
 przełamywanie barier i zmiana postaw dot. leczenia psychiatrycznego
 „odczarowanie” roli psychiatry i psychologa
 zmiana postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami
Polegające na:
 prelekcjach w parafiach, szkołach, szkołach wyższych (opiekunowie roku), a także na współpracy w zakresie animacji z Lokalnymi Grupami Działania - częstotliwość i skala prelekcji w
szkołach/parafiach (min. 60% na terenie powiatu)
 realizacji lokalnej kampanii społecznej (plakaty, filmy, gazety, festyny).
W ramach kampanii zostanie zorganizowany konkurs dla młodych twórców/filmowców/grafików na
spot podejmujący temat chorób i zaburzeń psychicznych, który uwzględniałyby stosowanie języka
wrażliwego społecznie.
Cel kampanii: wskazanie problemów osób chorych psychicznie, walka ze stygmatyzacją, włączenie
społeczne osób chorujących psychicznie (aktywizacja zawodowa, etc.).
Forma: konkurs -> najciekawsza koncepcja, najlepszy scenariusz i propozycja będą wybierane przez
jury (skład: twórcy filmowi, eksperci projektowi, profesorowie wyższych uczelni - kierunki artystyczne
oraz członkowie Koalicji Powiatowej). Nagroda główna - możliwość zrealizowania produkcji filmowej i
innych produktów (ustalenie stawki)
Produkty: projekt spójnej identyfikacji wizualnej kampanii społecznej (logo, kolorystyka etc.) - ulotki,
plakaty, film promocyjno-reklamowy, spot radiowy, podstrona internetowa.
Partnerzy: telewizja regionalna i regionalne radio, które w ramach swojej misji publicznej będą emitowały spoty i reklamy.
Strona 27 z 27
MODEL LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
DOSTĘP DO INFORMACJI NT. WSPARCIA OSÓB CHORUJĄCYCH I ICH RODZIN/OTOCZENIA (dla powiatu ziemskiego i grodzkiego)
Ze względu na diagnozowany problem związany z brakiem szczegółowej i kompleksowej oferty nt.
wsparcia świadczonego na rzecz osób chorujących w regionie, a także ich rodzin i otoczenia zaplanowano następujące rozwiązania:
1. Narzędzia internetowe: portal internetowy skierowany do trzech grup docelowych (np. 3 zakładki):
[1] osób chorujących
[2] rodziny i otoczenia
[3] podmiotów wspierających
Informacje zamieszczone na stronie internetowej będą prezentowały aktualną ofertę oraz
szczegółowe informacje o wsparciu wraz z kontaktem do podmiotu udzielającego wsparcia
(adres, mapka, telefon do przeszkolonych przedstawicieli poszczególnych podmiotów), a także linki do profesjonalnych stron podejmujących kwestię chorób i zaburzeń psychicznych. Informacje zamieszczone na stronie będą opisane prostym i przystępnym językiem.
2. Ulotka/informator – wręczana każdemu pacjentowi opuszczającemu szpital (wraz z rozmową
pracownika socjalnego nt. dalszych możliwości wsparcia odbywająca się wraz przedstawicielem rodziny/otoczenia). Utrzymana w konwencji graficznej portalu powstaną ulotki i informatory dla chorych opuszczających szpitale, które będą zawierały informację o tym, gdzie należy
się zgłosić po pomoc i wsparcie. Ulotka/informator zostanie opracowany przez członków Koalicji Powiatowej.
Strona 28 z 27