ZLECENIE BADANIA

ZLECENIE BADANIA
Skierowanie nr
(Te pola wypełnia laboratorium)
pieczątka zakładu
(dane jednostki zlecającej badanie)
Data i godzina przyjęcia
materiału do laboratorium
DANE PACJENTA (proszę wpisać drukowanymi literami):
imię
nazwisko
K M
nr pacjenta
data urodzenia
PESEL
Oddz.NFZ
Rodzaj materiału:
płeć
W przypadku osoby nie posiadającej nr PESEL proszę wpisać rodzaj i numer dokumentu tożsamości
Miejsce zamieszkania pacjenta/oddział szpitalny:
kod pocztowy
miejscowość
Data i godzina pobrania materiału:
ulica, nr domu, nr mieszkania
telefon kontaktowy
Miejsce przesłania wyniku lub dane osoby upoważnionej do odbioru:
Dane osoby pobierającej materiał:
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA ORAZ ISTOTNE DANE KLINICZNE:
Rozpoznanie (ICD10):
Informacje o stosowanym leczeniu:
Informacje o transfuzji:
Deklaracja świadomej zgody na wykonanie molekularnych badań diagnostycznych
Niniejszym wyrażam zgodę na pobranie ode mnie materiału biologicznego w celu izolacji kwasów nukleinowych i wykonania molekularnych badań
diagnostycznych. Wyrażam zgodę na wykorzystanie do badań otrzymanego z mojej próbki DNA/RNA.
Deklaracja świadomej zgody na wykonanie badań genetycznych
W przypadku diagnostyki chorób uwarunkowanych genetycznie oraz ich predyspozycji należy wypełnić załączony formularz „Deklaracja świadomej
zgody” na wykonanie badań genetycznych.
LISTA BADAŃ DO ZAKREŚLENIA NA ODWROCIE KARTKI
(czytelny podpis pacjenta)
(data)
LISTA OFEROWANYCH BADAŃ
Wybrane badania prosimy zakreślić krzyżykiem
DIAGNOSTYKA INFEKCJI
UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO
DIAGNOSTYKA PATOGENÓW UKŁADU ODDECHOWEGO
(badania jakościowe)
Chlamydia pneumoniae
HPV 12 (typy wysokoonkogenne)
Mycoplasma pneumoniae
HPV 2 (typy niskoonkogenne)
Adenowirusy (ADV)
HPV 35 (typy wysoko- i niskoonkogenne)
MRSA (Staphylococcus aureus metycylinioporny)
HSV - wirus opryszczki typ 1 i 2
PAKIETY BADAŃ
HSV - wirus opryszczki typ 1 i 2 (różnicowanie)
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Streptococcus agalactiae
(badania jakościowe)
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSAMI
HAPATOTROPOWYMI ORAZ HIV
(badania jakościowe)
HCV - jakościowo
HBV - jakościowo
HIV - jakościowo (metoda Western-Blott)
HCV - genotypowanie
HBV - genotypowanie (A-H)
PAKIETY BADAŃ
HBV – lekooporność YMDD
Pakiet HPV (nisko- i wysokoonkogenne)
HBV – lekooporność na entekawir
Chlamydia trachomatis, Ureaplsma urealyticum
(badania ilościowe)
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium
HCV - ilościowo
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis
HBV - ilościowo
HPV, Chlamydia trachomatis, Ureaplsma urealyticum
HIV - ilościowo
HPV, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium
HPV, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis
PAKIETY BADAŃ
HCV jakościowo, HCV ilościowo
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium
HCV jakościowo, HCV genotypowanie
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
HCV ilościowo, HCV genotypowanie
PAKIETY INFEKCYJNE
Pakiet infekcyjny I:
HBV jakościowo, HBV ilościowo
HBV jakościowo, lekooporność YMDD
HPV, Chlamydia trachomatis, HSV, Ureaplasma urealyticum
HBV ilościowo, lekooporność YMDD
Pakiet infekcyjny II:
HBV jakościowo, lekooporność entekawir
Pakiet infekcyjny III:
HBV ilościowo, lekooporność entekawir
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ OGÓLNOUSTROJOWYCH
DIAGNOSTYKA CHORÓB UWARUNKOWANYCH
GENETYCZNIE ORAZ ICH PREDYSPOZYCJI
(badania jakościowe)
Hemochromatoza
CMV – wirus cytomegalii
Mukowiscydoza (19 mutacji)
EBV – wirus Epsteina - Barr
Mukowiscydoza mutacja Fdel508
HHV6 – herpeswirus typ 6
Mutacja Leiden czynnika V
Parwowirus B-19
Mutacja genu protrombiny
Borrelia burgdorferi
Zespół Gilberta
(badania ilościowe)
Nietolerancja laktozy
EBV - ilościowo
Głuchota wrodzona
Parwowirus B-19 - ilościowo
BRCA1
CMV - ilościowo
Celiakia
HPV, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium
HPV, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
MTHFR (hiperhomocysteinemia)
FARMAKOGENETYKA
podpis i pieczęć lekarza
zlecającego badanie*
*Imię i nazwisko oraz nazwa i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość innej osoby upoważnionej do zlecenia badania.
Nadwrażliwość na IRINOTECAN
HLA-B*57 (typowanie niskiej rozdzielczości)