FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu
„Integracja społeczno - zawodowa mieszkańców gmin: Świeradów Zdrój,
Bogatynia, Olszyna i Lwówek Śląski"
INFORMACJE O KANDYDACIE
1. Imię/imiona
2. Nazwisko:
3. Obywatelstwo:
4. Płeć:  Kobieta  Mężczyzna
5. PESEL:
6. Adres zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego:
województwo: ............................................... powiat: ………………………....................................
ulica: ................................................................................. nr domu ........................... nr lokalu …………….
kod pocztowy: _ _ - _ _ _
miejscowość…………………………………......
obszar:  miejski  wiejski
7. Adres korespondencyjny:
województwo: ...............................................................
powiat: ……………………………
ulica: ............................................................... nr ………………. kod: _ _ - _ _ _
miejscowość: …………….…………….……
8. Numer telefonu :
9. Adres poczty elektronicznej do kontaktu:
Status Uczestnika projektu w chwili przystąpienie do projektu
 Jestem osobą bezrobotną1
 Jestem osobą długotrwale bezrobotną
 Jestem osobą bierną zawodowo2
Osoby bezrobotne to osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja ta uwzględnia:
osoby zarejestrowane jako bezrobotne w urzędzie pracy, osoby bezrobotne niepozostające w rejestrach urzędów pracy. Osoby kwalifikujące
się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu
urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Status na rynku pracy określany jest w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie
2 Bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne), np. studenci studiów
dziennych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy,
spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane
są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby
prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane
za bierne zawodowo.
1
 Jestem osobą niepełnosprawną
 Jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym
 Jestem klientką/klientem Ośrodka Pomocy Społecznej
Wykształcenie:
 Niższe niż podstawowe/Brak formalnego wykształcenia
Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
 Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
 Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły
zawodowej) ………………………………………………………………………………..............…….[podać jakie]
 Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej,
które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
………………………………………………………………………………..............…….[podać jakie]
 Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym m.in. licencjat, tytuł mgr, doktorat)
………………………………………………………………………………..............…….[podać jakie]
Doświadczenie zawodowe (wypełnić jedynie w przypadku posiadania przez osobę doświadczenia
zawodowego):
Okres zatrudnienia
Nazwa firmy
Zawód wykonywany
Czynności i
zadania
wykonywane
Jakie są Twoje oczekiwania w związku z udziałem w projekcie ? (proszę zaznaczyć nie więcej niż 3
najważniejsze odpowiedzi)
 Zdobycia umiejętności zawodowych/nowych umiejętności zawodowych
 Wsparcia w określeniu ścieżki kariery zawodowej
 Pomocy prawnej
 Pomocy psychologicznej
 Rozwoju osobistych predyspozycji
 Poprawy samooceny i wzrostu pewności siebie
 Nawiązania kontaktów zawodowych i poznania nowych ludzi
 Zwiększenia swoich szans na rynku pracy po zakończeniu udziału w projekcie
 Inne oczekiwania, jakie?................................................................................................................................................................
Potrzeby dodatkowe:
 Pomoc Asystenta osoby niepełnosprawnej - dotyczy wyłącznie osób z niepełnosprawnościami
 żywieniowe (specjalna dieta) - jaka?
 materiały na nośniku CD
 materiały drukowane powiększoną czcionką
 inne, jakie?...................................................................................................................................................................................
1.
Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 Ulotka informacyjna
 Plakat informacyjny
 Ogłoszenie prasowe
 Informacja uzyskana w OPS, Urzędzie Gminy lub Miasta
 Strona internetowa projektu
 Znajomi
 Inne (jakie?) ………………………………………………………………………………….
9.
Oświadczenia
Oświadczam, że:
1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
2. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Integracja społeczno - zawodowa
mieszkańców gmin: Świeradów Zdrój, Bogatynia, Olszyna i Lwówek Śląski"
i akceptuję warunki Regulaminu.
3. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do
udziału w projekcie.
5. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do:
 Systematycznego uczęszczania na zajęcia w ramach projektu zgodnie z harmonogramem.
 Udziału w badaniach ewaluacyjnych przewidzianych w ramach Projektu.
 Udostępnienia danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu.
 Wyrażenia zgody na publikację mojego wizerunku zarejestrowanego na materiałach fotograficznych
i filmowych wyłącznie dla potrzeb realizacji i promocji projektu.
 W przypadku podjęcia przeze mnie zatrudnienia/ samozatrudnienia w okresie udziału w projekcie zobowiązuję się do dostarczenia zaświadczenia o zatrudnieniu np. kopi umowy, zaświadczenia z zakładu
pracy, zaświadczenia PUP o wyrejestrowaniu z ewidencji osób bezrobotnych z powodu podjęcia pracy lub
zaświadczenia o wpisie do EDG (w przypadku samozatrudnienia).
………………………………………….
Data i czytelny podpis