PCC-3/A Informacja o pozostałych podatnikach

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA ORGAN PODATKOWY. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
POLTAX
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) podatnika wymienionego w czci B deklaracji PCC-3
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
PCC-3/A
INFORMACJA O POZOSTAYCH PODATNIKACH
2. Data dokonania czynnoci (dzie - miesic - rok)
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
3.
Za
. nr
Ŋņņņņŏņņņņŋ
Za
cznik do deklaracji PCC-3.
A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
Naley poda dane identyfikacyjne podatnika wymienionego w czci B deklaracji PCC-3.
* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn
** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn
4. Rodzaj podatnika (zaznaczy w
aciwy kwadrat):
‰
‰ 2. osoba fizyczna
1. podatnik niebdcy osob fizyczn
5. Nazwa pena, REGON* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia **
6. Nazwa skrócona* / Imi ojca, imi matki **
B. DANE KOLEJNEGO PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn
** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
8. Rodzaj podatnika (zaznaczy w
aciwy kwadrat):
7. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli)
‰ 1. podatnik niebdcy osob fizyczn
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
‰ 2. osoba fizyczna
9. Nazwa pena, REGON* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia **
10. Nazwa skrócona* / Imi ojca, imi matki **
B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA **
11. Kraj
14. Gmina
12. Województwo
13. Powiat
15. Ulica
18. Miejscowo
16. Nr domu
19. Kod pocztowy
17. Nr lokalu
20. Poczta
B.3. OZNACZENIE PODATNIKA
21. Rodzaj podmiotu (zaznaczy w
aciwy kwadrat):
‰ 1. podmiot zobowizany solidarnie do zap
aty podatku
‰ 2. strona umowy zamiany ‰ 3. wspólnik spó
ki cywilnej
C. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA I OSÓB REPREZENTUJCYCH PODATNIKA
WYMIENIONEGO W CZCI B
C.1. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA
Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
22. Imi
23. Nazwisko
24. Data wypenienia deklaracji (dzie - miesic - rok)
25. Podpis podatnika wymienionego w czci B
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
C.2. OWIADCZENIA I PODPISY OSÓB REPREZENTUJCYCH PODATNIKA
Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
26. Imi
27. Nazwisko
28. Data wypenienia deklaracji (dzie - miesic - rok)
29. Podpis osoby reprezentuj
cej podatnika wymienionego w czci B (piecz
tka)
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
30. Imi
31. Nazwisko
32. Data wypenienia deklaracji (dzie - miesic - rok)
33. Podpis osoby reprezentuj
cej podatnika wymienionego w czci B (piecz
tka)
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
PCC-3/A(1)
1/1