Wydruk deklaracji

DEKLARACJA CELU - GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GENERALI
Karencje (ograniczenie odpowiedzialności):
Urodzenie dziecka (również dziecka martwego) - karencja 10 m-cy.
Dzienne świadczenie za pobyt w szpitalu w ciągu pierwszych 30 dni uczestnictwa w ubezpieczeniu, będzie wypłacone, jeżeli pobyt był spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem
(dla osób dokupujących ubezp. GENERALI jako kolejne karencja wynosi 6 m-cy).
Pozostałe świadczenia - karencja 6 m-cy. Karencja nie ma zastosowania do zdarzeń będących następstwem NW.
Brak odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie 3 lat od początku ochrony w wyniku chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed datą objęcia
ochroną ubezpieczeniową.
Skumulowane wysokości
świadczeń :
Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU Certum Max nr L.1.4.2.2005 z dnia 23 luty 2005 r.
Zgon ubezpieczonego w wyniku:
a) wypadku komunikacyjnego
250 000 zł
b) nieszczęśliwego wypadku
200 000 zł
c) wylewu lub zawału
75 000 zł
d) choroby / śmierci naturalnej
60 000 zł
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku:
a) nieszczęśliwego wypadku - za 1% / za 100%
500 zł / 50 000 zł
b) zawału lub udaru - za 1% / za 100%
500 zł / 50 000 zł
Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia
2 140 zł
Poważne zachorowanie ubezpieczonego (zawału serca, udaru mózgu, nowotworu złośliwego, niewydolności nerek, leczenia
operacyjnego choroby wieńcowej (by-pass), przeszczepu dużych narządów, utraty wzroku, guzów mózgu, oparzenia, operacji aorty,
angioplastyki naczyń krwionośnych, operacji zastawek serca, anemii aplastycznej, choroby Creutzfelda-Jakoba, zakażenia wirusem
HIV)
7 000 zł
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego
7 500 zł
Zgon współubezpieczonych:
a) współmałżonka ubezpieczonego w wyniku NW
30 000 zł
b) współmałżonka ubezpieczonego
10 000 zł
c) dziecka ubezpieczonego
7 000 zł
d) rodziców oraz teściów ubezpieczonego
1 800 zł
e) rodziców oraz teściów ubezpieczonego z NW
3 000 zł
Urodzenie się martwego dziecka
4 000 zł
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu
1 200 zł
Poważne zachorowanie dziecka
7 000 zł
Dzienne świadczenie szpitalne za: (min. pobyt w szpitalu 4 dni)
a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzień
1-14 dzień - 120 zł
15-180 dzień - 60 zł
b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzień
1-14 dzień - 72 zł
15-180 dzień - 60 zł
c) OIOM - dodatkowo
1-5 dzień - 120 zł
Pakiet assistance medyczny z rehabilitacją i refundacją przyrządów ortopedycznych
10 000 zł
Miesięczna składka łączna: (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł):
Imię i nazwisko:
83 zł
PESEL:
Adres:
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za
jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
..................................................
data
..............................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ...................../..................../.....................r. do ubezpieczenia proponowanego przez GENERALI Życie. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać
składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego mies iąca) na moje indywidualne konto bankowe Członka Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki , prowadzone przez Millenium Bank, o
numerze: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 .
Jestem świadomy, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do GENERALI Życie w terminach określonych w polisie.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej
poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez
Stowarzyszenie wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, Generali Życie.
........................................
data
* Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
..................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Nr wniosku / Nr polisy
1 2
6
3
0
3
Deklaracja przystąpienia Pracownika
do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM / CERTUM MAX 1) (DP5_C/CM_Gl)
strona 1 z 2
Niniejszą deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu
Nazwa lub pieczęć Ubezpieczającego / Pracodawcy
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
Dane Pracownika
Imię i nazwisko
Obywatelstwo 2) (jeśli inne
PESEL/nr Paszportu (w
Data urodzenia
przypadku obcokrajowców )
niż polskie)
Data zatrudnienia 3)
Zawód wykonywany
Adres do korespondencji
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Kraj (jeśli inny niż Polska)
Wyrażam zgodę na doręczenie wszelkiej dokumentacji związanej z Umową, w tym rocznych informacji o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu zawartej Umowy oraz wartości wykupu
ubezpieczenia, a także dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego przystąpienie do Umowy (certyfikatu) oraz korespondencji kierowanej przez GENERALI Życie T.U S.A. w trakcie Umowy, o ile
zapisy OWU nie stanowią inaczej:
na wskazany przeze mnie adres e-mail lub na innym trwałym nośniku informacji
za pośrednictwem serwisu informacyjno- transakcyjnego Konto Klienta
Tel. komórkowy
E-mail
Podany numer telefonu komórkowego służy także do wysłania w formie SMS informacji dotyczących obsługiwanych umów ubezpieczenia np. klucza aktywacyjnego niezbędnego do zarejestrowania się w Koncie Klienta
Składka ochronna
3
Podgrupa nr:
Wysokość składki:
71,00 zł
w kwocie lub w % mojego miesięcznego wynagrodzenia brutto
Oświadczenia
1. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powyżej są prawdziwe i wyczerpujące. Ja, niżej podpisana(y) wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w tej deklaracji oraz
innych dokumentach przedłożonych Generali Życie T.U. S.A. w związku z Umową, stanowiły podstawę objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie tej Umowy. Podpisując deklarację, oświadczam, że chcę skorzystać
z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na zasadach określonych w Umowie i wyrażam jednocześnie zgodę na jej warunki, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego do
wyrażania w moim imieniu wymaganej zgody na zmianę warunków zastrzeżonej na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej.
2. Oświadczam, że przed przystąpieniem do Umowy zostały mi doręczone oraz zapoznałam(em) się z warunkami, o których stanowi Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Generali Życie T.U. S.A. (zwaną dalej
Towarzystwem), w tym z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max 1), Skorowidzem, zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia wynikających z Umowy.
3. Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji:
a) jestem hospitalizowany
Tak
Nie
b) przebywam na ponad 14- dniowym zwolnieniu lekarskim 4)
Tak
Nie
W przypadku zaznaczenia w pkt. a) lub w pkt. b) odpowiedzi TAK, konieczne jest dołączenie do niniejszej Deklaracji dokumentacji potwierdzającej okres i warunki objęcia ochroną z tytułu
wcześniejszej umowy ubezpieczenia. Dotyczy wyłącznie osób przystępujących w dacie zawarcia Umowy.
4. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywałem na zwolnieniu lekarskim trwającym nieprzerwanie 4 tygodnie lub więcej
Tak
Nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK, do niniejszej
Deklaracji należy dołączyć wypełniony Kwestionariusz medyczny (dostępny u Ubezpieczającego, w oddziałach lub na stronie www. generali.pl). Dotyczy osób przystępujących do Umowy po upływie 3 miesięcy od daty nabycia
prawa.
5.
Upoważniam podmioty prowadzące działalność leczniczą do udzielenia na wniosek Generali Życie T.U. S.A., pełnej informacji, w tym dokumentacji, dotyczącej mojego stanu zdrowia - z wyłączeniem wyników badań
genetycznych - w tym historii choroby, jak również przyczyny śmierci, w celu dokonania oceny ryzyka lub prowadzenia postępowania celem ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia;
niniejsze upoważnienie nie wygasa z dniem mojej śmierci.
6.
Upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do udzielenia na wniosek Generali Życie T.U. S.A., danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub
zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia.
7.
Upoważniam Generali Życie T.U. S.A. do udostępnienia na żądanie innego zakładu ubezpieczeń przetwarzanych przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych, w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego i
weryfikacji danych podanych przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego lub osobę na rzecz której ma zostać zawarta Umowa, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu Umowy i wysokości tego świadczenia, a także do
udzielenia posiadanych informacji o przyczynie śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego do świadczenia z tytułu Umowy lub jego wysokości.
8. Komunikat informacyjny. Ubezpieczycielem i administratorem danych osobowych pozostaje Generali Życie T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15b. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu zawarcia i
wykonania Umowy oraz - w ramach usprawiedliwionego celu administratora - dla potrzeb marketingu produktów i usług własnych administratora. O ile Pani/Pana wyrazi odrębną zgodę dane mogą być przetwarzane dla celów
marketingowych także w przyszłości albo udostępnione do podmiotów z Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali T.U. S.A.. Generali Finanse Sp. z o.o., Generali PTE S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu
15B) w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne i przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do danych oraz ich poprawianie, jak również prawo odwołania zgody.
Podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego
DATA
Podpis Pracownika
Objaśnienia
1) Niepotrzebne skreślić.
2) W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie.
3) Data zatrudnienia - pierwsza data nawiązania pomiędzy Pracownikiem a Ubezpieczającym stosunku pracy, członkostwa bądź innego stosunku prawnego zaakceptowanego przez Towarzystwo, jeżeli nie nastąpiła żadna
przerwa w czasie trwania tego stosunku.
4) Nie dotyczy przebywania na zwolnieniu lekarskim z powodu sprawowania opieki nad chorym Członkiem Rodziny.
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02 -676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,kapitał
zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.
7
Nr wniosku / Nr polisy
1 2
6
3
0
3
Deklaracja przystąpienia Pracownika
do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM / CERTUM MAX 1) (DP5_C/CM_Gl)
strona 2 z 2
Niniejszą deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu
Uposażeni (łączna wartość powinna wynosić 100%) Uposażonych można również wskazać/zmienić za pośrednictwem Konta Klienta
Jako Uposażonych do otrzymania świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej w wysokości kwoty odprawy pośmiertnej wyznaczam osoby uprawnione zgodnie z Art. 93 Kodeksu
Pracy. Jednocześnie upoważniam Pracodawcę do przekazania Towarzystwu informacji o danych osób uprawnionych wraz z podaniem wysokości należnego im świadczenia. Jako
Uposażonego/Uposażonych do otrzymania części świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej pozostałej po zaspokojeniu roszczeń osób uprawnionych do wysokości kwoty odprawy
pośmiertnej, o której mowa powyżej lub/i z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących mojej śmierci wyznaczam:
Imię i nazwisko
Adres
Data urodzenia
% świadczenia
Oświadczenie o pozostawaniu w związku nieformalnym
Oświadczam, że pozostaję z Panem/Panią
PESEL/Data urodzenia (w przypadku obcokrajowców
w związku nieformalnym.
.........................................................................................................................(Imię i Nazwisko Partnera)
Wskazanie Partnera oznacza, że ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących Współmałżonka będą objęte zdarzenia dotyczące wyłącznie Partnera również wówczas, gdy Ubezpieczony formalnie pozostaje lub będzie pozostawał na dzień zdarzenia w związku małżeńskim z inną osobą. Wskazanie Partnera jest możliwe
wyłącznie w przypadku umów, gdzie strony Umowy przewidziały taką możliwość.
Pozostałe oświadczenia
1.
Wyrażam zgodę na udostępnienie i dalsze przetwarzanie moich danych osobowych, w tym objętych tajemnicą ubezpieczeniową, podmiotom należącym do Grupy Generali w
Polsce (w szczególności: Generali T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o., Generali PTE S.A. z siedzibami w Warszawie, przy ul. Postępu 15B) w celach marketingowych tych
podmiotów.
2.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali Życie T.U. S.A oraz podmiotów z Grupy Generali w Polsce drogą elektroniczną, w tym za pośrednictwem telekomunikacyjnych
urządzeń końcowych, informacji promocyjnych i handlowych dotyczących produktów i usług podmiotów z Grupy Generali w Polsce.
3. Zostałam(em) poinformowana(y), że Generali Życie T.U. S.A. udostępnia za pośrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie
Konto Klienta.
Składka inwestycyjna (należy wypełnić jedynie w przypadku gdy Umowa jest rozszerzona o Umowę Dodatkową z Ubezpieczeniowymi
Funduszami Kapitałowymi)
Opłacana ze środków Pracownika:
w kwocie lub w % mojego miesięcznego wynagrodzenia brutto
Opłacana ze środków Pracodawcy: w wysokości wskazanej przez Pracodawcę
Podział składki inwestycyjnej
Ustanawiam następujący podział składki inwestycyjnej opłacanej z moich środków pomiędzy fundusze:
zgodnie z Alokacją Modelową
zgodnie ze wskazaniem poniżej:
Grupowy
Agresywny
Grupowy Mieszany
Grupowy Obligacje
Zabezpieczenia
Emerytalnego
Gwarantowany
Plus
___Inny___
Razem
100%
Ustanawiam następujący podział składki inwestycyjnej opłaconej ze środków Pracodawcy pomiędzy fundusze:
Grupowy
Agresywny
Grupowy Mieszany
Grupowy
Obligacje
Zabezpieczenia
Emerytalnego
Gwarantowany
Plus
Inny
Razem
100%
UWAGA! W przypadku braku wskazania podziału, składki inwestycyjne będą alokowane w Fundusz Grupowy Obligacji.
Podpis Pracownika
Podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego
Data
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02 -676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod
numerem KRS 25952,kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.
7
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
ID członka:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Aktualnie wykonywany zawód:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności
opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie
wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie
internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z
późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w
niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
......................................................................
data
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
............................................................., numer PESEL: .............................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia
własnoręczny czytelny podpis