Formularze - konsultacja lekarska _2

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
Imię
Data _______
_______________________
Nazwisko
Rasa _______
_______________________
PESEL
Płeć M c K c
_______________________
Nr karty
_______
Lekarz kierujący _______________________
Lekarz interpretujący badanie
_______________________
Zgłaszane dolegliwości/objawy:
Bardzo głośne chrapanie c
Bezdechy w czasie snu c
Nadmierna potliwość c
Nykturia c
Niespokojny sen c Ruchy kończyn c
Częste wybudzenia c
Uczucie wyschniętych śluzówek jamy ustnej c
Poranne bóle głowy c
Uczucie zmęczenia po przebudzeniu c
Nadmierna senność w czasie dnia c
Osłabienie pamięci c
Trudności z koncentracją c
Upośledzenie potencji/libido c
Katapleksja/halucynacje hypnagogiczne c
Porażenie senne c
Badanie fizykalne
Waga _____ kg Wzrost ____cm BMI ____ kg/m2
Upośledzenie drożności nosa c
Powiększony język c
Wydłużone podniebienie miękkie c
Przerośnięty języczek c
Powiększone migdałki podniebienne c
Retrognatia c
Makrognatia c
Widoczne nieprawidłowości twarzoczaszki c
Wady zgryzu c
Protezy zębowe c
Sinica c
Obrzęki kończyn dolnych c Zylaki kończyn
dolnych c
Zmiany osłuchowe nad płucami c Jeżeli tak to
jakie:
________________________________________
Powiększenie wątroby c
Inne: ___________________________________
___________________________________
___________________________________
Choroby współistniejące:
Nadciśnienie tętnicze c
Choroba niedokrwienna serca c
Stan po zawale mięśnia serca c
Stan po PTCA c
Stan po CABG c
Alergie c
Przebyte zabiegi operacyjne, inne choroby:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Stan po udarze mózgu c
Cukrzyca typ I c typ II c typ ___
Astma c
POChP c
Zapalenie zatok obocznych nosa c
RR ________ mmHg
HR ______/min
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
⇒
Diagnostyka Snu
Procedury diagnostyczne, schematy postępowania
1
2/2
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
Imię
Nazwisko
_______________________
_______________________
Data _______
Rasa _______
Przyjmowane leki i dawki
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Rozpoznanie wstępne:
• Chrapanie oraz obturacyjne zaburzenia oddychania w czasie snu (OBPS, UARS) c
• Centralna postać zaburzeń oddychania w czasie snu c
• Nadmierna senność wywołana innymi przyczynami (hypersomnia, napady padaczkowe) c
• Narkolepsja c
• Bezsenność c
• Parasomnie c
• Inne zaburzenia snu c Jakie
Diagnostyka Snu
Procedury diagnostyczne, schematy postępowania
2
ZLECENIE NA PRZEPROWADZENIE BADANIA
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr karty
Lekarz kierujący
_______________________
_______________________
_______________________
_______
_______________________
Data _______
Płeć M c K c
Proszę o wykonanie badania/badań:
•
Polisomnografia diagnostyczna (PSG) c
•
Badanie przesiewowe c
•
Badanie z zastosowaniem CPAP/BiPAP c
•
Badanie podzielone (diagnostyczna PSG + ustawianie CPAP/BiPAP) c
•
MSLT (dla chorych z podejrzeniem narkolepsji lub DS + negatywna PSG) c
•
Dodatkowe elementy:
Data
o
Nagranie video c
o
Tlenoterapia, jeżeli SaO2 w czasie czuwania < 90% c
o
Badanie koniecznie z fragmentem w ułożeniu na plecach c
o
Pomiar ciśnienia w chwili wybudzenia w godzinach nocnych c
Podpis
Diagnostyka Snu
Procedury diagnostyczne, schematy postępowania
3
1/2
SKALA SENNOŚCI EPWORTH
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr karty
_______________________
_______________________
_______________________
_______
Data _________
Proszę określić z jaką łatwością zapadł/zapadłaby Pan/Pani w drzemkę lub zasnął/zasnęła w przedstawionych
poniżej sytuacjach. Proszę nie mylić możliwości drzemki czy zaśnięcia z uczuciem ogólnego zmęczenia. Pytania
odnoszą się do normalnego trybu życia w ostatnim okresie. Nawet jeżeli któraś z wymienionych sytuacji nie miała
miejsca, proszę spróbować wyobrazić sobie, w jakim stopniu byłoby to możliwe?.
Proszę posłużyć się przedstawioną poniżej skalą dla oceny możliwości zaśnięcia w danej sytuacji:
0
1
2
3
= nigdy nie zasnę
= mała możliwość drzemki
= średnia możliwość drzemki
= duża możliwość drzemki
Sytuacja
Siedząc lub czytając
Oglądając TV
Siedząc w miejscu publicznym (np. w teatrze lub na zebraniu
Podczas godzinnej, monotonnej jazdy samochodem jako pasażer
Po południu leżąc
Siedząc, w trakcie rozmowy z inną osobą
Po obiedzie bez alkoholu, siedząc w cichym i spokojnym miejscu
Podczas prowadzenia samochodu, w trakcie kilkuminutowego oczekiwania
w korku
Łącznie
Diagnostyka Snu
Procedury diagnostyczne, schematy postępowania
Możliwość zaśnięcia
0c 1c 2c 3c
0c 1c 2c 3c
0c 1c 2c 3c
0c 1c 2c 3c
0c 1c 2c 3c
0c 1c 2c 3c
0c 1c 2c 3c
0c 1c 2c 3c
4