Transplantologia Kliniczna

TRANSPLANTOLOGIA KLINICZNA
Prof. dr hab. med. Wojciech Rowiński
Na świecie żyje ponad milion ludzi z przeszczepionym narządem. Co roku wykonuje się
ponad 90 000 takich zabiegów, lista chorych oczekujących na ten zabieg rośnie w postępie
geometrycznym. Co czternaście minut kwalifikowany jest nowy chory do zabiegu, a
codziennie piętnaście osób umiera nie mogąc doczekać operacji przeszczepienia serca,
wątroby, lub nerki. Podstawowym problem obecnie jest niedobór narządów do
przeszczepienia w stosunku do potrzeb. Zapotrzebowanie na przeszczepy ulega ciągłym
zmianom i jest trudne do zdefiniowania. Wzrasta wiek biorców, rozszerzają się wskazania do
przeszczepu, wydłużają się listy oczekujących.
W roku 2008 wskaźnik przeszczepiania narządów w krajach Unii Europejskiej wynosił
średnio 55 / 1 min mieszkańców, w Polsce 29 /1 min mieszkańców. W najlepszym 2005 roku
w historii przeszczepiania narządów w Polsce wskaźnik nie przekraczał 37/1 min
mieszkańców. Dlatego w odniesieniu do przeszczepiania narządów unaczynionych
zasadniczym celem projektu POLGRAFT winno być zwiększenie liczby przeszczepów
unaczynionych o 50% do roku 2015.
Dane epidemiologiczne wskazują, że potrzeby w Polsce w skali roku są takie same jak
na całym świecie i wynoszą:
> 60 osób na 1 milion mieszkańców wymaga przeszczepu nerki
> 12-16 osób/l min mieszkańców wymaga przeszczepu wątroby
> 6-8 osób/l min mieszkańców wymaga przeszczepu serca a
liczba wykony wach zabiegów jest daleka od potrzeb.
W Polsce na listę oczekujących na przeszczep w dniu 31.12.2008 r. oczekiwało 2651
nowych pacjentów, co w porównaniu z innymi krajami Europy o najwyższej populacji jest
najniższą liczbą zgłoszeń na milion mieszkańców. Liczba pacjentów oczekujących na
przeszczepienie narządu jest jednak bardzo znaczna. Część z nich umiera nie doczekując
zabiegu
Aktualnie w Polsce mamy 28 ośrodków dokonujących przeszczepianie różnych
narządów (w tym 18 wykonuje przeszczepianie nerek). Co roku wykonuje się około 1000
przeszczepień nerek, ponad 240 przeszczepień wątroby, około 70 chorych otrzymuje
przeszczep serca, a u 20-30 wykonuje sie jednoczasowe przeszczepienie nerki i trzustki. .
Przed 2 laty ośrodek w Zabrzu rozpoczął program przeszczepiania płuca lub obu płuc.
Łącznie wykonano przeszczepienie nerki u ponad 13 000 pacjentów, przeszczepienie wątroby
u ponad 1700 chorych, serca u 1600 chorych, a trzustki nerki u 140 pacjentów.
W większości przypadków przeszczepia się narządy pobrane od zmarłych. Z różnych
powodów program przeszczepiania nerek od dawców rodzinnych prawie nie istnieje (2%
wszystkich operacji przeszczepienia nerki w ciągu roku). .Program przeszczepiania wątroby u
dzieci od dawcy rodzinnego aktywnie rozwija się w Centrum Zdrowia Dziecka (przy
współpracy kliniki Chirurgii Wątroby w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytet
Medycznego). Wyniki przeszczepiania narządów i szpiku w Polsce są bardzo dobre i nie
ustępują wynikom w najlepszych ośrodkach światowych. Niestety liczba przeprowadzanych
transplantacji jest daleka od potrzeb. Przyczyny tego należy szukać w istniejących barierach
obyczajowych oraz niektórych wydarzeniach medialnych. Liczba pacjentów oczekujących
jest daleko większa od liczby dostępnych narządów i niestety część z nich umiera oczekując
na zabieg.
Z różnych przyczyn od 2006 roku obserwuje się wyraźne zmniejszenie liczby pobrań
narządów od zmarłych. W 2007 roku doszło do poważnego zmniejszenia liczby zgłoszeń
dawców i pobrań narządów. W 2007 roku narządy do przeszczepienia pobrano od 352
zmarłych dawców (w 2006 od 496 a w 2005 od 556). Sytuacja ta uległa pewnej poprawie i w
2008 roku wykonano przeszczepienie nerki u ponad 800 chorych. Nadal jednak jest to zbyt
mało w stosunku do potrzeb.
Program transplantacji komórek krwiotwórczych realizowany jest w 17-tu
ośrodkach, w tym w 5-ciu leczących wyłącznie dzieci Rozkład ośrodków na terenie kraju jest
nierównomierny: 4 zlokalizowane są w Warszawie, 3 we Wrocławiu, po 2 w Lublinie,
Poznaniu i w Krakowie, po jednym w Gdańsku, Katowicach, Łodzi i Bydgoszczy
(poszczególne ośrodki wykonują od 20 do 165 transplantacji rocznie). Dopiero w okresie
ostatnich 17 lat liczba różnych form transplantacji szpiku wzrosła w Polsce ponad 140krotnie; z 6-ciu zabiegów w 1989 do 854 w 2006 roku (w tym 179 alloprzeszczepień od
rodzeństwa i 138 od dawców nie-spokrewnionych i 537 autoprzeszczepów), z tym, że 90%
tego wzrostu przypadło na lata 1991-2001, a od tego czasu liczba zabiegów waha się na
zbliżonym poziomie między 750 a 850, osiągając największą liczbę w roku 2006 wynoszącą
854 przeszczepienia. W kolejnym 2007 roku liczba różnych procedur transplantacji komórek
krwiotwórczych spadła w Polsce do 779, czyli o 9,6% w stosunku do roku poprzedniego a
wskaźnik liczby transplantacji obniżył się z 223 /10 min. mieszkańców /rok do 205/10 min
mieszkańców / rok. Od 1984 roku wykonano w Polsce blisko 9000 zabiegów przeszczepienia
komórek krwiotwórczych, a żyje z tego blisko 5000 osób, w tym pierwsza chora
przeszczepiona 25 lat temu. Osoby te w większości są trwale wyleczone, nie otrzymują
żadnego leczenia i prowadzą aktywne życie, w tym pracują.
1. Potrzeby w zakresie specjalizacji z transplantologii klinicznej
Specjalizacja transplantologii klinicznej została wprowadzona rozporządzeniem
Ministra Zdrowia w 1999 roku, po uchwaleniu przez Parlament RP ustawy o pobieraniu i
przechowywaniu komórek, tkanek i narządów w 1995r. (ustawa ta była dwukrotnie
nowelizowana , po raz ostatni we wrześniu 2009 r., w związku w wejściem w życie
dyrektywy europejskiej).
Specjalizacja z transplantologii została wprowadzona dla lekarzy wszystkich
specjalności- zajmujących się przeszczepianiem narządów unaczynionych ora Komorek
krwiotwórczych. Oznacza to, że do egzaminu przystępują zarówno lekarze specjalności
niezabiegowych jak i lekarze chirurdzy.
Do chwili obecnej specjalizację z transplantologii klinicznej uzyskało ponad 200
lekarzy różnych specjalności. Aktualnie 108 lekarzy odbywa specjalizację.
Liczba jednostek prowadzących specjalizację w Polsce wynosi 40, a liczba miejsc
akredytowanych- 143. Rozmieszczenie specjalistów w zakresie transplantologii klinicznej w
Polsce jest nierównomierne. Nie ma specjalistów w województwie: lubuskim, opolskim,
podkarpackim i warmińsko-mazurskim. W pierwszych trzech nie ma i nie będzie w
najbliższym czasie ośrodków przeszczepiania narządów lub komórek krwiotwórczych . W
województwie warmińsko-mazurskim w trakcie specjalizacji są 2 osoby, które przystąpią do
egzaminu w sesji wiosennej 2010. Istnieje plan stworzenia ośrodka przeszczepiania nerek w
Szpitalu Wojewódzkim w Olsztynie, który przeszedł już audyt i oczekuje na decyzje Pani
Minister Zdrowia.
Potrzeby dotyczące nowych specjalistów w zakresie transplantologii w latach 20102015 są trudne do określenia. Wydaje się ze ok. 40-50 osób rocznie powinno rozpoczynać
specjalizację
2. Poziom wyszkolenia specjalistów
Wydaje się, że poziom specjalistów jest bardzo dobry, przemawiają za tym wyniki
egzaminów, które odbywają się dwa razy w roku.
Zdaniem Konsultanta Krajowego i Członków Krajowej Rady Transplantacyjnej
program specjalizacji z zakresu transplantologii klinicznej powinien ulec zmianie. Zakres
wiadomości niezbędnych dla hematologów i internistów jest nieco odmienny niż ten, który
powinni posiadać chirurdzy. Wystąpiłem w tej sprawie do Pani Minister z prośbą o powołanie
komisji ekspertów, która przygotuje nowy program.
3. Najpilniejsze zadania na lata 2010-2015
Konieczne jest wprowadzenie w życie narodowego programu rozwoju medycyny
transplantacyjnej Polgraft. Realizowany w latach 2006-2009 program polityki zdrowotnej
„Polgraft" nie spełnił wszystkich oczekiwań środowiska transplantacyjnego, pacjentów oraz
Ministra Zdrowia, głównie ze względu na zbyt niskie rzeczywiste nakłady w porównaniu do
planowanych przy tworzeniu tego programu planowano środki na ok. 50-70 min zł rocznie,
przeznaczono ostatecznie 10-15 min zł/rok). Dlatego konieczna jest kontynuacja ww
programu w kolejnych 5 latach
Zasadniczym celem programu jest zwiększenie aktywności i rozwój programu medycyny
transplantacyjnej, a zwłaszcza przeszczepiania narządów i komórek krwiotwórczych oraz
dostosowanie banków tkanek do wymogów Europejskiej.
Elementy
programu
obejmują:
• Działania na rzecz zwiększenia liczby narządów pobieranych od zmarłych
• Rozwój programu przeszczepiania od dawców żywych
• Rozwój ośrodków przeszczepiania komórek krwiotwórczych u dorosłych w celu
zwiększenia liczby allotransplantacji
• Zwiększenie liczby potencjalnych niespokrewnionych dawców komórek
krwiotwórczych, w tym rozwój publicznych banków krwi pępowinowej
• Wprowadzanie nowych metod leczenia
• Uzyskanie poprawy wyników odległych
• Ocena rzeczywistych potrzeb w odniesieniu do przeszczepiania narządów
• Utrzymanie zasad bezpieczeństwa i wymogów jakości w odniesieniu do
przeszczepów biostatycznych
Niezbędną częścią programu musza być działania modernizacyjno - inwestycyjne
ośrodkach transplantacji narządów i komórek krwiotwórczych oraz bankach tkanek, których
baza nie spełnia wymogów Dyrektywy Komisji Europejskiej. Działania te są niezbędne w celu
zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów podlegających procedurom transplantacyjnym.