Czasowa niezdolność do pracy

Wniosek
o wypłatę świadczenia z tytułu czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy
oraz hospitalizacji albo hospitalizacji spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem
(w ramach umowy grupowego ubezpieczenia nr UB/11/2009/SWBA Uczestników Planów Systematycznego Oszczędzania, oferowanych przez Skarbiec TFI SA)
I. Dane Ubezpieczonego
Numer umowy planu systematycznego oszczędzania
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Seria i numer dokumentu tożsamości
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
II. Dane dotyczące przyczyny hospitalizacji lub wystąpienia czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy
Przyczyna hospitalizacji lub wystąpienia czasowej niezdolności do pracy (prosimy zaznaczyć):
choroba
wypadek
Adres przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, w której leczy się Ubezpieczony, a w przypadku hospitalizacji – adres placówki medycznej, w której Ubezpieczony jest hospitalizowany:
Kod pocztowy
Miejscowość
/
Numer domu/lokalu
Ulica
Adresy innych placówek medycznych (szpital, poradnie specjalistyczne), w których leczy się Ubezpieczony:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
/
Numer domu/lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
/
Numer domu/lokalu
Adres policji, prokuratury w przypadku, kiedy w sprawie przyczyny wystąpienia czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy toczy się bądź zakończyło postępowanie:
Kod pocztowy
Miejscowość
/
Numer domu/lokalu
Ulica
III. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeśli zgłoszenie roszczenia następuje poprzez pełnomocnika)
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Seria i numer dokumentu tożsamości
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 47 936 500 zł – wpłacony w całości
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
IV. Beneficjent rzeczywisty
osoba fizyczna będąca właścicielem osoby prawnej uprawnionej do otrzymania środków
osoba fizyczna posiadająca więcej niż 25% udziałów/akcji/głosów w zgromadzeniu wspólników w osobie prawnej uprawnionej do otrzymania środków
(np. udziałowiec posiadający więcej niż 25% udziałów w danej spółce)
Nazwisko, imię
PESEL
Ulica i numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
V. Dokumenty wymagane do zgłoszenia roszczenia
Prosimy przekazać do Zakładu Ubezpieczeń oryginały lub kopie (mające potwierdzenie zgodności z oryginałem przez pracownika oddziału AXA Polska S.A.) następujących dokumentów:
w przypadku czasowej niezdolności do pracy
1. dowód osobisty Ubezpieczonego,
2. dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala lub adresy placówek, w których Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym,
3. protokół policyjny lub postanowienie z prokuratury, o ile w sprawie okoliczności powstania czasowej niezdolności do pracy Ubezpieczonego policja lub prokuratura prowadziły
postępowanie,
4. zwolnienia lekarskie potwierdzające czasową niezdolność do pracy oraz – w przypadku hospitalizacji – wypis ze szpitala, zawierający historię pobytu w szpitalu, lub zaświadczenie o pobycie w szpitalu, za każde 30 dni ciągłej niezdolności Ubezpieczonego do pracy,
5. dokument potwierdzający, iż w dniu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony prowadził działalność gospodarczą, np. wpis do ewidencji działalności gospodarczej.
POUCZENIE: W przypadku pozytywnej decyzji Zakładu Ubezpieczeń, przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego – zwolnienia lekarskie potwierdzające kolejny 30-dniowy
okres niezdolności do pracy, za który przypada miesięczna wpłata.
w przypadku hospitalizacji
1. dowód osobisty Ubezpieczonego,
2. dokumentacja potwierdzająca historię hospitalizacji (wypis ze szpitala) lub zaświadczenie o pobycie w szpitalu, za każde 30 dni ciągłej hospitalizacji Ubezpieczonego,
3. dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala lub adresy placówek, w których Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym,
4. protokół policyjny lub postanowienie z prokuratury, o ile w sprawie okoliczności powstania hospitalizacji Ubezpieczonego policja lub prokuratura prowadziły postępowanie,
5. dokument potwierdzający, iż w dniu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony był emerytem, rencistą albo studentem, np. odcinek emerytury, renty lub ważna
legitymacja (nie dotyczy hospitalizacji spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, która miała miejsce w pierwszych 90 dniach od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną
ubezpieczeniową).
POUCZENIE: W przypadku pozytywnej decyzji Zakładu Ubezpieczeń, przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego – zaświadczenie o okresie pobytu w szpitalu, za który
przypada miesięczna wpłata.
Prosimy przesłać druk zgłoszenia roszczenia wraz z dokumentami na adres Administratora:
AXA Polska S.A.
ul. Chłodna 51
00-867 Warszawa
Prosimy umieścić na kopercie informację: ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA.
Niniejszym potwierdzam prawidłowość podanych przeze mnie informacji.
D D M M R R R R
Podpis zgłaszającego roszczenie
Data
Miejscowość
Oświadczenia Ubezpieczonego
1. Wyrażam zgodę na wypłatę świadczenia z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia nr UB/11/2009/SWBA uczestników planów systematycznego oszczędzania
Skarbiec TFI SA na rzecz Skarbiec TFI SA z siedzibą w Warszawie (00-695) przy
ul. Nowogrodzkiej 47A. Świadczenie zostanie przeznaczone na pokrycie miesięcznych minimalnych wpłat wymaganych przez Ubezpieczającego zgodnie z Planem
Systematycznego Oszczędzania.
2. Upoważniam AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. z siedzibą w Warszawie, do zasięgania wszelkich informacji medycznych dotyczących stanu mojego zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych) od każdego lekarza,
u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we
wszystkich placówkach medycznych i zakładach opieki zdrowotnej, które udzielały
mi świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu przez lekarzy, placówki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej wszelkich
informacji o stanie mojego zdrowia, o które będzie zapytywało w związku z wykonywaniem umowy grupowego ubezpieczenia nr UB/11/2009/SWBA uczestników
planów systematycznego oszczędzania Skarbiec TFI SA.
3. Niniejszym oświadczam, że upoważniam Skarbiec TFI SA z siedzibą w Warszawie
do ujawniania AXA Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. informacji objętych tajemnicą handlową, dotyczących Planu Systematycznego Oszczędzania,
którego jestem Uczestnikiem, w ramach którego jestem objęty ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy grupowego ubezpieczenia.
4. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane zgodnie
z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, przez AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. z siedzibą przy
ul. Chłodnej 51 w Warszawie, dla celów związanych z działalnością ubezpieczeniową zarówno obecnie, jak i w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania
danych osobowych. Jestem świadoma(y) dobrowolności udostępniania moich danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści moich
danych i ich poprawiania.
D D M M R R R R
Data
Miejscowość
2180810
Podpis zgłaszającego roszczenie