Wniosek o pozwolenie na użytkowanie

_____________________________
miejscowość i data
Nr rej. _________________
WNIOSEK O UDZIELENIE
POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
w Gryficach, Plac Zwycięstwa 37, 72 – 300 Gryfice
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy:
__________________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
______________________________________________ _______ ______________
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
______________________________________________
Kod pocztowy
_______________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
_______ ____________
Na podstawie art. 55 oraz art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623).
Składam wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie**: w pełnym zakresie* , w części
obejmującej*_________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Decyzja o pozwolenia na budowę nr:
Z dnia:
Wydana przez:
Zmiany i przeniesienia pozwolenia (znak, dzień, wydana przez): __________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Miejscowość:
Nr działki/ek:
Ulica*/Plac*
Nr domu:
Nr lokalu:
Obręb/y:
Wykaz obiektów/ urządzeń* związanych z inwestycją nie objętych pozwoleniem na budowę, wykonanych na podstawie zgłoszenia:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D DO WNIOSKU O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE DOŁĄCZAM*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ilość
Kserokopie decyzji pozwolenia na budowę wraz z decyzjami zamiennymi i przeniesieniami pozwolenia +
kserokopie zgłoszeń (z potwierdzeniem przyjęcia) na urządzenia/obiekty związane z inwestycją.
Dziennik budowy (oryginały i kopie).
Oświadczenia kierownika budowy: o zgodności wykonania obiektu z projektem budowlanym, warunkami
pozwolenia na budowę, przepisami i Polskimi Normami i doprowadzeniu do należytego stanu i porządku
terenu budowy (w przypadku nieistotnych zmian potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru)***
Oświadczenie kierownika budowy o zastosowanych wyrobach budowlanych.
Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja obiektu jest
uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania.
Protokół z próby szczelności wewnętrznej instalacji gazu. (kserokopia + oryginał do wglądu).
7. Protokół z uruchomienia kotła (kserokopia + oryginał do wglądu oryginał).
Protokół z kontroli i oględzin przewodów kominowych w stanie surowym i użytkowym (kserokopie +
8.
oryginały do wglądu ).
9. Protokół badania skuteczności wentylacji mechanicznej (kserokopia + oryginał do wglądu).
Protokoły z badania instalacji elektrycznej i piorunochronnej w zakresie stanu sprawności połączeń,
10. osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień
instalacji i aparatów (kserokopie + oryginały do wglądu).
11. Protokół odbioru pasa drogowego (kserokopia + oryginał do wglądu).
Protokół odbioru technicznego zewnętrznych instalacji: elektrycznej, wodociągowej, gazowej, kanalizacji
12.
sanitarnej, kanalizacji deszczowej, c.o. (kserokopie + oryginały do wglądu).
13. Protokół badania natężenia oświetlenia (kserokopia + oryginał do wglądu).
Protokoły odbioru technicznego przyłączy: wodociągowego (w przypadku własnego ujęcia wody odbioru
dokonuje osoba z uprawnieniami budowlanymi sanitarnymi) + badanie fitosanitarne wody (studnia),
14.
kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej, energetycznego, gazu, c.o., teleinformatycznego (kserokopie
+ oryginały do wglądu).
Potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanych przyłączy (dotyczy przyłączy
15.
wykonanych bez zgłoszenia na podstawie art. 29a ustawy Prawo budowlane).
16. Protokół z próby szczelności zbiornika bezodpływowego (kserokopia + oryginał do wglądu).
Protokół UDT zezwalający na eksploatację w przypadku, np. stałego zbiornika ciśnieniowego na gaz
17.
płynny, kotła gazowego o mocy większej od 70 kW.
18. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza (oryginał).
19. Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 Prawa budowlanego.
20. Zawiadomienie o nadaniu numeru porządkowego nieruchomości.
21. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 17 zł).
22. Powykonawczy opis techniczny.
23. Kopię świadectwa charakterystyki energetycznej budynku.
24.
25.
26.
telefon kontaktowy______________________________
_______________________________________________
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
(pełnomocnika)
Protokoły powinny być podpisane przez uprawnione osoby do odbioru lub badań i posiadać załączoną kserokopię uprawnień
ponadto muszą jednoznacznie potwierdzać, że instalacja (urządzenie/a) jest (są) poprawnie wykonane (zamontowane) i nadają
się do użytkowania.
***W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od warunków pozwolenia na budowę i zatwierdzonego projektu
budowlanego, dokonanych podczas wykonywanych robót, należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład
zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi na czerwono zmianami, a w razie potrzeby i opis uzupełniający. W
takim przypadku oświadczenie kierownika budowy winno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru
inwestorskiego (jeżeli został ustanowiony).
*niepotrzebne skreślić
**w przypadku obowiązku uzyskania pozwolenia na użytkowanie lub odbioru częściowego (art. 55 ust. 2)