zp250_030_2016 Załącznik nr1 - Szpital Wojewódzki Nr 2 w

Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej
ZP250/ 030/2016
ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów
ZAŁĄCZNIK NR 1 - wzór
FORMULARZ OFERTY
UWAGA ! - WYPEŁNIA W CAŁOŚCI I PODPISUJE WYKONAWCA
Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2
im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
35-301 Rzeszów
ul. Lwowska 60
Nazwa Wykonawcy:
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adres Wykonawcy:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
tel./fax ..........................................................................................................................................
adres e- mail ..................................................................................................................................
Regon……………………………………...………NIP………………………………………..
Nazwa Banku nr konta ……….………………………………………………………………...
Niniejszym przedkładamy naszą ofertę w przetargu nieograniczonym na leasing finansowy
systemu do angiografii, wraz z jego montażem, uruchomieniem oraz adaptacją pomieszczeń
Pracowni Hemodynamiki
I.
Cena brutto oferty wynosi: .........................................................................................................zł
(słownie: ...........................................................................................................................................................)
W tym:
1. Cena ryczałtowa za wykonanie dokumentacji oraz adaptację pomieszczeń Pracowni
Hemodynamiki wynosi:
Cena netto.........................................................................................zł
(słownie: ...........................................................................................)
podatek VAT................................................................................................zł
Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej
ZP250/ 030/2016
ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów
cena brutto...............................................................................................zł
(słownie: ...........................................................................................)
2. Cena za Leasing finansowy angiografu wraz z dostawą i montażem aparatu (opisanego w
Załączniku nr 3 do SIWZ) w adaptowanej Sali zabiegowej w Pracowni Hemodynamiki
Cena kalkulacyjna oferty dla wskaźnika WIBOR 1M wynoszącego 1,56 % (nie aktualizować).
UWAGA:
Wysokość WIBOR 1M = 1,56 % została przyjęta jedynie do celów porównania ofert.
-
Stopa procentowa, określona jako WIBOR 1M [%] + marża [%] (do dwóch miejsc po
przecinku) wynosi …............%, w tym:
-
wskaźnik WIBOR 1M
…. %
-
marża wynosi
…..........%
Cena kalkulacyjna oferty dla leasingu finansowego wraz z dostawą angiografu
1. Razem raty kapitałowe netto:
................................ zł
(suma rat kapitałowych musi być równa wartość netto systemu do angiografii)
2. Razem raty odsetkowe netto:
................................ zł
3. VAT – łącznie dla rat kapitałowych:
................................ zł
4. VAT – łącznie dla rat odsetkowych:
................................ zł
5. Łączna cena brutto (1+2+3+4):
................................. zł
Jednocześnie oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia oraz projektem umowy, nie wnosimy zastrzeżeń i wyrażamy gotowość przystąpienia do zgodnej
z nimi realizacji zamówienia.
Za należyte wykonanie umowy ze strony Wykonawcy odpowiedzialny jest:
............................................................................... nr telefonu .................... .
......................................................................... nr telefonu .................... .
Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej
ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów
III. Do oferty dołączamy następujące załączniki:
1............................................................................zał. nr ....................... ,
2........................................................................... zał. nr ....................... ,
3........................................................................... zał. nr ....................... ,
4........................................................................... zał. nr ....................... ,
5........................................................................... zał. nr ....................... ,
6........................................................................... zał. nr ....................... ,
7........................................................................... zał. nr ....................... ,
8........................................................................... zał. nr ....................... ,
................................
Data
..........................................
Podpis Wykonawcy
ZP250/ 030/2016