Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

Niepubliczny Żłobek i Przedszkole
„Pod Bocianem” Agnieszka Pawlak
ul. Orzeszkowej 14
05-870 Błonie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA
„POD BOCIANEM”
ROK………./…………
I.
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
1.
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA……………………………………………………………………………………
2.
DATA URODZENIA………………………………………………………………………………………………..
3.
ADRES ZAMIESZKANIA………………………………………………………………………………………….
4.
ADRES ZAMELDOWANIA………………………………………………………………………………………
II. DANE O RODZICACH
1. IMIĘ I NAZWISKO MATKI………………………………………………………………………………………..
2. ADRES ZAMIESZKANIA……………………………………………………………………………………………
3. ADRES ZAMELDOWANIA………………………………………………………………………………………..
4. DOKUMENT TOŻSAMOŚCI……………………………………………………………………………………..
5. TELEFON KOMÓRKOWY………………………………………………………………………………………..
6. TELEFON DO PRACY……………………………………………………………………………………………….
7. TELEFON DOMOWY……………………………………………………………………………………………….
Niepubliczny Żłobek i Przedszkole „Pod Bocianem”
ul. Orzeszkowej 14
05-870 Błonie
Tel. 509-644-222
Email: [email protected]
http://www. podbocianem.edu.pl
8. MIEJSCE PRACY………………………………………………………………………………………………………
9. STANOWISKO…………………………………………………………………………………………………………
1. IMIĘ I NAZWISKO OJCA……………………………………………………………………………………………
2. ADRES ZAMIESZKANIA…………………………………………………………………………………………….
3. ADRES ZAMELDOWANIA…………………………………………………………………………………………
4. DOKUMENT TOŻSAMOŚCI………………………………………………………………………………………
5. TELEFON KOMÓRKOWY………………………………………………………………………………………..
6. TELEFON DO PRACY……………………………………………………………………………………………….
7. TELEFON DOMOWY……………………………………………………………………………………………….
8. MIEJSCE PRACY………………………………………………………………………………………………………
9. STANOWISKO…………………………………………………………………………………………………………
III. Oświadczam , że przedstawione przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze
stanem faktycznym.
Błonie , dnia……………………………………
…………………………………………………………….
Podpis matki i ojca dziecka
Niepubliczny Żłobek i Przedszkole „Pod Bocianem”
ul. Orzeszkowej 14
05-870 Błonie
Tel. 509-644-222
Email: [email protected]
http://www. podbocianem.edu.pl