Projekt Żłobek Niepubliczny „Słodziaki” współfinansowany ze

Zał. nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w Projekcie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU
do Projektu Żłobek niepubliczny „Słodziaki”, nr projektu POKL.01.05.00-00-512/12
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - POKL
Priorytet I. Zatrudnienie i integracja społeczna Działanie 1.5. Wspieranie rozwiązań na rzecz godzenia życia
zawodowego i rodzinnego,
1. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ (RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO, który jest nieaktywny
zawodowo)
Dane podstawowe RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię (Imiona)
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Ulica: ____________________________________________________
Nr domu: _____________ Nr lokalu: _____________
Miejscowość: _______________________________________________
Kod pocztowy: _______ - _________
Dane kontaktowe
Telefon
Adres e-mail
Dane dotyczące aktywności
zawodowej
- kryterium dostępu do projektu
jest brak aktywności
zawodowej
□
□
□
□
□
Jestem na urlopie wychowawczym
Jestem na urlopie macierzyńskim
Mam zawieszoną działalność gospodarczą
Jestem bezrobotna/y
Inne………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………….
Pozostałe informacje:
Jestem samotnym rodzicem
□ TAK
□ NIE
Mam orzeczenie o niepełnosprawności
□ TAK
□ NIE
Dziecko, którego dotyczy wniosek ma 2 lub więcej rodzeństwa
poniżej 14 roku życia
□ TAK
□ NIE
Projekt Żłobek Niepubliczny „Słodziaki” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2. DANE DZIECKA (jeśli dzieci jest więcej proszę wpisywać dane obok siebie)
Dane podstawowe DZIECKA
Imię (Imiona)
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Ulica: _____________________________________________________
Nr domu: _____________ Nr lokalu: _____________
Miejscowość: _______________________________________________
Kod pocztowy: _______ - ____________
Inne informacje
Stopień niepełnosprawności dziecka zgodny z zaświadczeniem lekarskim □
□
□
□
Nie dotyczy
Lekki
Umiarkowany
Znaczy
Dziecko jest na liście oczekujących na miejsce do żłobka w Warszawie:
□ TAK – proszę podać nr żłobka
□ NIE
Jestem zainteresowana/y:
- całodzienną opieką (10 godzin)
- pobytem częściowym (5 godzin)
(proszę wpisać TAK/NIE poniżej)
□ ……………….
□ ………………….
Proszę zaznaczyć preferowane godziny otwarcia żłobka (preferencja
będzie brana pod uwagę przy ustaleniu godzin otwarcia)
A) 7.00 – 17.00
B) 7.30 – 17.30
C) 8.00 – 18.00
(proszę wybrać od 1 do 3)
□ TAK (A)
□ TAK (B)
□ TAK (C)
Ja, niżej podpisany/na, pouczony/na o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 §1 Kodeksu Karnego1
oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej deklaracji informacje są zgodne ze stanem faktycznym
oraz, że zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Żłobek Niepubliczny „Słodziaki”.
…................................................................
miejscowość i data
…................................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego zgłaszającego się
1
Art. 233 §1: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. §2: Warunkiem odpowiedzialności jest, aby
przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał
od niego przyrzeczenie.
Projekt Żłobek Niepubliczny „Słodziaki” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego