Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Urząd Miasta Zgorzelec
ul. Domańskiego 7 59-900 Zgorzelec
potwierdzenie wpływu
Wydział Infrastruktury, Środowiska
i Spraw Mieszkaniowych
wnioskodawca
…………………………………………….…………………………….
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
adres zameldowania
…………………………………………….…..……………………….
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
adres do korespondencji
………………………………………………….……………………….
Dekretacja
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
telefon
………………………………………………………..…………………
(stacjonarny, komórkowy)
Nr sprawy: ………..………………………………..
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
1.
Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości, albo właściciela urządzeń
przesyłowych:…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.
Lokalizacja nieruchomości i nr działki, z której usunięte mają być drzewa lub krzewy:………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
Tytuł prawny władania nieruchomością: ………………………………………………………………………………………………………………………….
4.
Dane dotyczące wniosku:
 gatunek drzewa .............................. ilość sztuk ................... obwód pnia ................. cm,
*)
 gatunek drzewa .............................. ilość sztuk ................... obwód pnia ................. cm,
*)
 gatunek drzewa .............................. ilość sztuk ................... obwód pnia ................. cm,
*)
 gatunek drzewa .............................. ilość sztuk ................... obwód pnia ................. cm,
*)
*) obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka
pni – obwód każdego z tych pni lub gdy nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
 gatunek krzewów ........................................ wielkość powierzchni .................... m ,
2
 gatunek krzewów ........................................ wielkość powierzchni .................... m .
2
5.
Przyczyna usunięcia drzewa lub krzewu: ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6.
Informacja, czy usunięcie drzewa lub krzewu wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
str 1
7.
Informację, czy planowane jest dokonanie nasadzeń zastępczych lub przesadzenie drzew lub krzewów: ……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.
Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu:…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ja, niżej podpisany/a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i zapoznany/a z treścią art.
233 § 1 Kodeksu karnego, która brzmi: „kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” oświadczam, że posiadam wskazany w niniejszym wniosku tytuł prawny władania nieruchomością* /
prawo własności do urządzeń przesyłowych*.
*- niepotrzebne skreślić
………………………………………………
data
…………………………………………
podpis wnioskodawcy
Załączniki do wniosku:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
zgodę właściciela/li nieruchomości lub pełnomocnictwo;
rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania
działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo
budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych
istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;
projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba
usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację
przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony
środowiska, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie,
gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub
terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
oświadczenie złożone przez spółdzielnię mieszkaniową lub zarząd wspólnoty mieszkaniowej, pod rygorem odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych zeznań o udostepnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia
2004r. o ochronie przyrody
decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w
zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie
zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w
ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez
właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest
wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz
w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane.
Informacja:



W przypadku posiadacza nieruchomości do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela tej nieruchomości. Zgoda nie jest
wymagana w przypadku wniosku złożonego przez:
1) użytkownika wieczystego nieruchomości;
2) właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego - jeżeli drzewa lub krzewy zagrażają funkcjonowaniu
tych urządzeń.
3) spółdzielnię mieszkaniową;
4) wspólnotę mieszkaniową, w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi, zgodnie z ustawą
z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492);
5) zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa;
6) posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym.
W przypadku nieruchomości stanowiących współwłasność, wniosek podpisuje każdy ze współwłaścicieli lub do wniosku dołącza
się pisemne zgody od pozostałych współwłaścicieli
Zgodnie z treścią art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody, spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w
sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby
niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty
mieszkaniowej - członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu,
wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy
od upływu terminu na zgłaszanie uwag.
str 2