Sprawozdanie z IOF World Congress on Osteoporosis 05

Sprawozdanie z IOF World Congress on Osteoporosis 05-08.05.2010,
Florencja, Włochy opublikowane w czasopiśmie Ortopedia Traumatologia
Rehabilitacja 2010; 12 (5); 376-378.
Sprawozdanie z IOF World Congress on Osteoporosis
05-08.05.2010 Florencja, Włochy
Report from the IOF World Congress on Osteoporosis
5-8 May 2010, Florence, Italy
Edward Czerwiński1,2, Jolanta Osieleniec2, Przemysław Borowy2
1
Zakład Chorób Kości i Stawów Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego
Krakowskie Centrum Medyczne, Kraków, ul Kopernika 32, www.kcm.pl
1
Department of Bone and Joint Diseases, FHS, Jagiellonian University Medical College
2
Krakow Medical Centre, Kraków, Kopernika 32, Kraków, Poland, www.kcm.pl
2
Organizatorem World Congress on Osteoporosis,
5-8 maja 2010 we Florencji, Włochy była International Osteoporosis Foundation i European Society of
Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and
Osteoarthritis. W Kongresie uczestniczyło 5500 osób,
głównie z Europy. Na program naukowy składało się
51 sesji, w tym 12 sesji plenarnych podzielonych tematycznie, 19 sesji eksperckich, 8 sesji specjalnych
oraz 12 sesji sponsorowanych. Zgłoszono rekordową
liczbę ponad 800 doniesień.
SESJE PLEnARnE
Prezentacje dotyczyły wszystkich aspektów osteoporozy i choroby zwyrodnieniowej, ale najwięcej
słuchaczy gromadziły wystąpienia dotyczące terapii
i spotkania z ekspertami. Przy tak dużej imprezie każdy z uczestników zmuszony był wybierać interesujące go wystąpienia i plakaty.
Większość wystąpień była poświęcona patogenezie i leczeniu osteoporozy. Zauważa się olbrzymi postęp w poznaniu mechanizmu komunikowania się komórek kostnych i wykorzystanie go w terapii osteoporozy (układ Wnt, Rank Rank/Ligand). Coraz więcej
uwagi poświęca się znaczeniu kości korowej, której
wytrzymałość jest kluczowa w złamaniach pozakręgowych. W doskonałym wykładzie profesor Steven R.
Cummings stwierdził, że głównymi przyczynami starzenia się są: zużycie energii, skracanie się telomerów
oraz oddziaływanie produktów rozpadu wolnych rodników tlenowych. Stosunkowo niewiele wystąpień
było poświęconych metodzie oceny ryzyka złamania
FRAX. Było to poniekąd dziwne, ponieważ FRAX jako narzędzie pomagające podjąć decyzje terapeutyczne ma już swoje rekomendacje IOF-u.
Wiele doniesień poświęcono wynikom badań klinicznych nad skutecznością i bezpieczeństwem alen-
376
dronianu, ibandronianu, zoledronianu, ranelinianu
strontu oraz z zastosowaniem nowych SERM-ów.
Nie ustalono jak długo można leczyć bisfosfonianami. Ostatecznie podkreślano, że bisfosfoniany są, i zapewne przez wiele najbliższych lat, będą skuteczną
i bezpieczną terapią w zapobieganiu złamań osteoporotycznych.
Wiele uwagi poświęcono możliwości powikłań
po wieloletniej terapii bisfosfonianami. Od lat sporo
kontrowersji budzi jałowa martwica żuchwy. Dla
wielu uczestników Kongres miał ostatecznie wyjaśnić rolę bisfosfonianów w jej powstawaniu. Z prezentowanych publikacji wynika, że martwica żuchwy
występuje na 1/20 000 do 100 000 leczonych bisfosfonianami. Powikłanie to występuje głównie u pacjentów z chorobą nowotworową i wzrasta z wydłużaniem czasu stosowania bisfosfonianów. W prospektywnych badaniach, w populacji bez schorzeń nowotworowych (badanie PROBE, 13 000 przypadków)
stwierdzono, że jałowa martwica żuchwy występuje
u 1 na 1424 pacjentów.
Podobnie duże zainteresowanie wzbudziły złamania podkrętarzowe po długotrwałym leczeniu bisfosfonianami, o których jest coraz więcej doniesień
w literaturze. Profesor Socrates Papapoulos podsumował, że mimo tego, iż pojedynczych doniesień jest
coraz więcej, to jednak na obecnym etapie wiedzy
nie ma przekonywujących dowodów na to, że długotrwała terapia bisfosfonianami może powodować
złamania podkrętarzowe.
Niezależnie od stosowanego leczenia wszyscy
wykładowcy podkreślali, że stosowanie się do zaleceń lekarskich i przestrzeganie zasad stosowania leków jest podstawą sukcesu terapeutycznego w leczeniu osteoporozy. Problemem w stosowaniu doustnych leków antyresorpcyjnych jest przedwczesne
Sprawozdanie z IOF WCO, Florencja, 05-08.05.2010
przerywanie terapii przez pacjentów. Zwykle powodem są działania niepożądane lub uciążliwość stosowanej terapii. W trakcie Kongresu zaprezentowane
zostały bardzo ciekawe wyniki obserwacyjnego badania GLOW, zmieniające spojrzenie na problem
przerywania terapii osteoporozy. Wśród 5321 kobiet
stosujących leki osteoporotyczne aż 19% (1029) zaprzestało leczenia po 1 roku trwania terapii. Głównym powodem zbyt wczesnego zaprzestania leczenia
było takie zalecenie ze strony lekarza prowadzącego
(37%), na drugim miejscu znalazły się działania niepożądane stosowanych leków (22%).
Nareszcie mija bezkrytyczny entuzjazm do wertebroplastyki i kyfoplastyki leczenia złamań kręgosłupa. Odległe wyniki leczenia operacyjnego i zachowawczego złamań kręgosłupa są podobne, a liczba powikłań po wertebroplastyce rośnie w zastraszającym tempie.
Stosunkowo mało doniesień było poświęconych
chorobie zwyrodnieniowej stawów.
Witamina D
Stężenie 25OHD w surowicy gwarantujące optymalne zahamowanie wydzielania PTH i tym samym
zmniejszenie procesów resorpcji kości wynosi 75
nmol/l (30ng/ml). Dla tych wartości udowodniono
zarówno zmniejszenie ryzyka upadków, jak też złamań osteoporotycznych. Problemem pozostaje dobór
dawki witaminy D3, pozwalającej na osiągnięcie docelowego stężenia jej metabolitów w surowicy. Dotychczas zalecano u starszych osób z osteoporozą
podawanie 800-1000 IU D3 na dobę, obecnie coraz
częściej podkreśla się konieczność stosowania wyższych dobowych dawek witaminy D3, tj. 2000 IU
u osób z rozpoznaną osteoporozą, otyłych, z ograniczoną ekspozycją na światło słoneczne, z zaburzeniami wchłaniania. Nie ma znaczenia schemat podawania witaminy D3, można ją stosować codziennie,
raz w tygodniu, jak też raz w miesiącu, w każdej sytuacji docelowe stężenie w surowicy osiąga się po
ok. 3 miesiącach.
W innych wystąpieniach zwracano uwagę na pozaszkieletowe efekty działania witaminy D; między
innymi w cukrzycy, nowotworach, chorobach sercowo-naczyniowych i infekcjach. W badaniach obserwacyjnych wykazano związek pomiędzy niskim poziomem witaminy D a ryzykiem zachorowania na
cukrzycę. Prawdopodobnie suplementacja witaminy
D3 i wapnia może odegrać rolę w prewencji zachorowania na cukrzycę t. 2, szczególnie u osób z grup
ryzyka. W przypadku chorób nowotworowych udowodniono, że wyższe stężenie 25OHD korelowało
z niższą częstością zachorowania na raka jelita grubego, raka prostaty, piersi oraz płuc. Niedobór wita-
miny D wiąże się też z większym ryzykiem zachorowania na choroby autoimmunologiczne i infekcje. Suplementacja witaminy D może obniżać ciśnienie tętnicze krwi u osób chorujących na nadciśnienie. J.E. Compston podkreślała rolę białka i diety alkalicznej w bilansie Ca-P, zwracając uwagę, że białko roślinne skuteczniej podnosi gęstość mineralną kości niż zwierzęce. Proponowała też, by u osób z osteoporozą stosować białko w dawkach 2g/kg masy ciała na dobę.
Wspólny wniosek dla tych rozważań to potrzeba
indywidualnego traktowania każdego pacjenta, którego zapotrzebowanie, przyswajanie, tolerancja i działania niepożądane Ca/D3/P zmieniają się z wiekiem,
płcią, a nawet aktywnością fizyczną, czy fazą cyklu
miesiączkowego.
SESJE SATELITARnE
Ranelinian strontu
Profesor Dieter Felsenberg przedstawił wpływ
strontu na poprawę budowy mikroskopowej kości.
W badaniach histometrycznych biopsji wykonanych
u osób leczonych strontem wykazano wzrost grubości beleczek o 10% i łączliwości o 49%. Profesor Rene Rizzoli wskazał, że w badaniu histomorfometrycznym u pacjentów po 3 latach leczenia ranelinianem
strontu stwierdzono zwiększenie objętości kości beczkowej o 13%, liczby beleczek o 14%, a grubości warstwy korowej o 18%. W badaniu HRpQCT (high resolution peripheral quantitative computed tomography) porównanie wyników badań histomorfometrycznych w grupie osób leczonych ranelinianem strontu
i alendronianem wykazały lepsze parametry u osób
leczonych ranelinianem strontu w porównaniu do
grupy leczonej alendronianem. Profesor Bernard Cortet przedstawił stałe utrzymywanie się efektu przeciwzłamaniowego ranelinianem strontu na złamania kręgosłupa. W ciągu kolejnych 3 lat redukcja ta wynosiła kolejno 52%, 38%, 36%. Efekt ten utrzymywał się
nadal do 8 lat leczenia. Redukcja częstości złamań
pozakręgowych wynosiła w ciągu pierwszych 3 lat
9,6%, w następnych 8 latach – 12%, w tym szyjki kości udowej po 5 latach – 43%. Należy podkreślić również skuteczność redukcji złamań kręgosłupa u osób
z osteopenią. U osób bez złamań kręgosłupa redukcja ta wynosiła 59%. Wykazano również skuteczność
u osób starszych po 65 roku życia, jak i szczególnie
narażonych na złamanie.
Denosumab
Profesor Socrates Papapoulos przedstawił po raz
pierwszy oficjalne wyniki badania nad zastosowaniem Denosumabu, całkowicie ludzkiego przeciwciała monoklonalnego Rank-Ligand. Badanie objęło 7868
377
Report from the IOF WCO, Florence, May 5-8, 2010
kobiet i wykazało wzrost gęstości mineralnej kręgosłupa o 9,2%, a szyjki kości udowej „total” o 6,6%.
W przeciwieństwie do bisfosfonianów stwierdzono
również wzrost gęstości mineralnej kości korowej
(przedramię). Wykazano zmniejszenie ryzyka złamania kręgosłupa o 68%, szyjki kości udowej o 40%
i złamań pozakręgowych o 20%. Badanie histometryczne wykazało wzrost gęstości kości beleczkowej,
jak również kości korowej. W porównaniu z alendronianem stwierdzono lepszą mineralizację.
nia. Profesor Bernard Cortet z Francji kwestionował
metody statystyczne stosowane w ocenie triali antyzłamaniowych uznając tylko parametr absolutnej redukcji ryzyka (ARR) jako istotny, a nie ryzyka względnego (RA). Profesor Maria Brandi z Włoch pokazała
pracę, gdzie leczenie codzienne wybiera > 40%, co zaprzecza doniesieniom nad preferencją terapii dożylnej
lub miesięcznej. Nikt z wykładowców ostatecznie nie
odpowiedział również jak długo leczyć bisfosfonianami, co z terapią sekwencyjną i skojarzoną.
Zoledronian
Na specjalnej sesji przedstawiono trzy wykłady
poświęcone najnowszemu z bisfosfonianów. Profesor Ego Seeman przedstawił mechanizm działania
leku, koncentrując się na bezpieczeństwie i wygodzie stosowania preparatu. Profesor Socrates Papapoulos przedstawił publikacje, które doprowadziły
do rejestracji leku w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej, posterydowej oraz u mężczyzn. Opierając
się na badaniu Horizon PFT udowodnił, że podanie
kwasu zoledronowego zmniejszyło ryzyko wszystkich złamań osteoprotycznych. Po 3 latach leczenia
prawie 7800 kobiet redukcja ryzyka względnego złamań wyniosła 70% w zakresie kręgosłupa, 41% kości
udowej oraz 25% złamań pozakręgowych. Podobnie
dobre wyniki uzyskano w leczeniu osteoprozy u mężczyzn i osteoporozy indukowanej GKD. W tym
ostatnim przypadku ZOL okazał się skuteczniejszy
niż risedronian. Efektem tych badań była rejestracja
w Unii Europejskiej ZOL w leczeniu osteoporozy
spowodowanej GKS. W leczeniu choroby Pageta
i przerzutów do kości lek uzyskał stosowne rekomendacje już wcześniej.
SPOTKAnIA Z EKSPERTEM
Od kilku lat to stały trend na tego typu konferencjach. W trakcje zjazdu odbyło się ich 32. Spotkania
miały charakter luźnych pytań do ekspertów w danej
dziedzinie poprzedzonych wstępem. Swoje doświadczenia nad oddziaływaniem tkanki mięśniowej
i kostnej prezentował profesor Dieter Felsenberg. Fascynujące były jego opisy wpływu długotrwałego
przebywania w przestrzeni kosmicznej i związane
z nim zmiany w tkance mięśniowej i kostnej. Na podstawie swoich obserwacji profesor Dieter Felsenberg
podkreślał rolę średnicy kości i budowę kości korowej dla jej wytrzymałości. Mnóstwo słuchaczy zgromadziło wystąpienie Bess Dawson-Hughes poświęcone optymalnej terapii witaminą D3. Mimo ciągłych
kontrowersji wydaje się, że optymalny poziom witaminy D3 to taki, który maksymalnie hamuje PTH.
Na dzień dzisiejszy najlepszym wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D3 pozostaje stężenie
w surowicy jej metabolitu 25OHD. Profesor Dawson-Hughes zwracała uwagę jak różnią się obecne
zalecenia narodowe w suplementacji Ca i D3 w poszczególnych krajach.
KOnTROWERSJE W OSTEOPOROZIE
OGÓLnA OCEnA KOnGRESU
Jak przystało na tego typu imprezę nie obyło się
bez wątpliwości i pytań, często w obszarach wiedzy,
które uznajemy za niepodważalne. Na przykład, profesor Juliet E. Compston wskazywała na błędy związane z biopsją talerza biodrowego i oceną w tym
miejscu osteoporozy, ciekawie udowadniając, że to
złe miejsce na ocenę choroby i skuteczności lecze-
Należy podkreślić, że Kongres stał na bardzo wysokim poziomie. Wykłady powierzono najwybitniejszym naukowcom z całego świata. Następny kongres
odbędzie się Walencji 23-26 marca 2011.
378