(wzór) - Laboratorium Badań Żywności i Produktów
Transkrypt
(wzór) - Laboratorium Badań Żywności i Produktów
Laboratorium SGS Polska Pracownia Badań Żywności i Produktów Konsumenckich ul.Konotopska 4, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.+48 22 721 37 60, fax: +48 22 721 08 04 www.badaniazywnosci.pl Załącznik nr 1 do instrukcji QWL/PAZ//I/11/4 NR ZLECENIA ……………………… SLIM JOB…………………………….. WPŁYNĘŁO………...………………… ZAMKNIĘTO:...……………………. NR FAKTURY……………………… WYSŁANO………………………….. ZLECENIE BADAŃ z dnia 01.07.2014 Proszę o wypełnienie punktów zacienionych kolorem szarym 1. Dane zleceniodawcy (nazwa firmy, adres, NIP) Zakład przetwórstwa spożywczego XXL ul. Nowa 9, Ożarów Mazowiecki NIP: XXX XXX XX XX 2. Dane do faktury (wypełnić jeśli inne niż w 3. Sprawozdanie z badań pkt.1) w języku angielskim □ w języku innym ………………….. 4. Adres e-mail na który należy wysłać sprawozdania z badań: e-mail: [email protected] tel.: 5. Data i podpis zamawiającego: 01.07.2014 Jan Kowalski 6. PRZEDMIOT I ZAKRES BADAŃ (w przypadku większej ilości prób proszę wypełnić załącznik nr 1) Opis próbki Zakres badań Nazwa produktu, data produkcji, nr partii, data przydatności do spożycia itp.. 1. Dżem truskwakowy 2. Truskawka mrożona Ilość próbek (powtórzeń) Ob. Salmonelli Liczba E. coli Popiół ogólny 1 Pestycydy 3 3. 4. 5. 6. 7. Cel badania spełnienie wymagań prawnych □ określenie zgodności ze specyfikacją próba technologicza □ 8. Plan poboru Podać wielkość partii / Ilość op. zbiorczych w partii: brak danych □ próba technologicza □ brak danych: x inny …… 9. Metody badań zgodne z ofertą nr (powołanie się na nr oferty jest równoznaczne z Rodzaj op. zbiorczych/jednostkowych: brak danych Ilość próbek pobrana z ww partii: brak danych Schemat poboru : brak danych Nr oferty: XXXYYYZZZ 01 07 2014 akceptacją podwykonastwa oraz Ogólnych Warunków Świadczenia Usług) 10. Tabela wypełniana przez Laboratorium: Zakres badań: mikrobiologia PAZ □ sensoryka PAZ □ fizykochemia PAZ □ podwykonastwo □ Sposób dostarczenia próbek: Odbiór próbek przez personel SGS Dostarczono kurierem Dostarczono przez klienta Temperatura przyjęcia próbek: □ □ □ Data i godzina dostarczenia próbki do lab. Podpis osoby rejestrującej próbki: Laboratorium SGS Polska Pracownia Badań Żywności i Produktów Konsumenckich ul.Konotopska 4, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.+48 22 721 37 60, fax: +48 22 721 08 04 www.badaniazywnosci.pl ZAŁĄCZNIK 1 DO ZLECENIA z dnia: 1. Dane zleceniodawcy (nazwa firmy, adres, NIP) 7. PRZEDMIOT I ZAKRES BADAŃ Opis próbki Nazwa produktu, data produkcji, nr partii, data przydatności do spożycia itp.. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Data i podpis zamawiającego: Zakres badań Ilość próbek (powtórzeń)