KK Wniosek o wydanie karty kierowcy

Wniosek o wydanie karty kierowcy
KK
Wypełnia przyjmujący wniosek:
Przyjmujący:
Miejsce na zdjęcie
kierowcy
(na białym tle,
półprofil lub
twarz)
Data przyjęcia wniosku:
(dd – mm – rrrr)
-
45 mm
-
Nr wniosku:
35 mm
zdjęcie przykleja przyjmujący wniosek
Podpis kierowcy do umieszczenia na karcie
(należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania poza ramkę)
A. DANE PERSONALNE
Nazwisko
I
K
S
I
Ń
S
K
I
S
T
A
N
Imię (imiona)
J
A
N
I
S
Ł
A
W
7
5
G
Ó
R
A
7
5
0
Data urodzenia (dd - mm - rrrr)
2
0
-
0
2
-
1
N
A
9
Miejsce urodzenia
Z
I
E
L
O
Numer PESEL
(cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego
nr PESEL, wpisują tylko datę urodzenia)
Numer NIP
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY
9
4
9
2
2
0
4
8
9
7
4
5
2
4
8
1
3
8
STRONA 1 / 4
Adres zamieszkania
Miejscowość
Z
I
E
L
O
N
A
W S
T
Ń
C
G
Ó
R
A
Ś
L
Ulica
P
O
Nr budynku
1
2
Ó
W
Nr lokalu
4
1
Ą
S
K
Kod pocztowy
4
4
8
-
5
1
I
C
H
L
O
Poczta
6
Z
I
E
N
A
G
Ó
R
Kraj
P
O
L
S
K
A
Nr telefonu*
0
3
5
Nr telefonu komórkowego*
4
8
7
4
9
3
1
0
6
0
8
4
7
3
6
2
9
A
N
Adres e-mail*
[email protected]
Adres dla korespondencji i przesłania karty (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Firma (podać tylko w przypadku żądania przesłania karty kierowcy i korespondencji do firmy)*
P
R
Z
E
D
S
O
R
T
O
W
E
I
Ę
B
I
O
R
S
T
W
O
„
T
R
A
N
S
-
P
O
G
Ó
R
A
O
P
A
Ł
K
A
T
L
R
S
P
”
Miejscowość
Z
I
E
L
O
N
A
S
Z
A
Ł
K
Ulica
K
O
Nr budynku
A
Nr lokalu
5
Kod pocztowy
9 8
Poczta
0 0 - 9 5 0
Z I E L O N A
G Ó R A
Kraj
P
O
L
S
K
A
Nr telefonu*
0
3
5
4
Nr telefonu komórkowego*
8
4
4
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY
9
9
9
0
6
0
8
4
7
3
6
2
9
STRONA 2 / 4
A
Adres e-mail*
[email protected]
B. PRAWO JAZDY
Kategorie
(patrz: prawo jazdy, pole nr 9)
Numer
(patrz: prawo jazdy, pole nr 5)
Data wydania
(dd – mm – rrrr)
B
8
0
C1
6
8
Data ważności
CE
5
-
6
0
DE
3
5
-
-
(dd - mm - rrrr)
9
3
5
7
1
9
9
T
0
9
5
-
ważne bezterminowo**
Organ wydający
Kraj wydania
P
P
R
E
Z
Y
D
E
N
Z
I
E
L
O
N
A
O
L
S
K
G
M
I
A
Ó
R
A
S
T
A
C. WNOSZĘ O:**
1.
pierwsze wydanie karty
2.
wznowienie karty (nr posiadanej karty ………………………..…....……………… )
z powodu:
zbliżającego się terminu upływu ważności
zmiany danych osobowych lub administracyjnych
3.
wymianę karty (nr posiadanej karty ……………………………..…....…………… )
z powodu:
utraty karty
kradzieży karty
uszkodzenia lub wadliwego działania karty
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY
STRONA 3 / 4
A
4.
zamianę karty z powodu zmiany kraju zamieszkania ………………….……………
(podać dotychczasowy kraj zamieszkania)
5. w razie zwrotu opłaty za wydanie karty - jej przekazanie do:
nr
rachunku
bankowego
2 3
6
8
9
0
4
6
7
8
9
0
0
6
4
4
4
9
8
0
2
4
5
przekazem pocztowym pod adresem Wnioskodawcy dla korespondencji
W przypadku braku zaznaczenia dyspozycji i niepodania nr rachunku bankowego opłata zostanie zwrócona
pod adresem dla korespondencji.
02.05.2006
....................................................................
............................................................................................
Data
Podpis Wnioskodawcy
WYPEŁNIĆ FORMULARZ WNIOSKU DRUKOWANYMI LITERAMI
* DANE NIEOBOWIĄZKOWE
** WŁAŚCIWE ZAKREŚLIĆ ZNAKIEM „X”
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY
STRONA 4 / 4
6
2
3