Wniosek o wydanie karty kierowcy

Wniosek o wydanie karty kierowcy
KK
Wypełnia przyjmujący wniosek:
Przyjmujący:
Miejsce na
zdjęcie
kierowcy
Data przyjęcia wniosku:
(dd – mm – rrrr)
-
-
Nr wniosku:
45 mm
35 mm
zdjęcie przykleja przyjmujący wniosek
Podpis kierowcy - do umieszczenia na karcie w czarnym kolorze, należy złożyć bez wykraczania poza ramkę
A. DANE PERSONALNE
Nazwisko
I K S I Ń S K I
Imię (imiona)
J A N
S T A N I S Ł A W
Data urodzenia (dd - mm - rrrr)
2 0 - 0 2 - 1 9 7 5
Miejsce urodzenia
Z I E L O N A
Numer PESEL
(cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego
nr PESEL, wpisują tylko datę urodzenia)
Numer NIP
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY
G Ó R A
7 5 0 2 2 0 4 8 9 7 8
9
4
9
4
5
2
4
8
1
3
STRONA 1 / 3
Adres zamieszkania
Miejscowość
Z I E L O N A
G Ó R A
Ulica
P O W S T Ń C Ó W
Nr budynku
1
Ś L Ą S K I C H
Nr lokalu
2 4
1
Kod pocztowy
4
4 8 -
Nr telefonu*
5 1
6
Nr telefonu komórkowego*
0 3 5 4 8 7 4 9 3 1
0 6 0 8 4 7 3 6 2 9
Adres e-mail*
JIKSIŃ[email protected]
Adres dla przesłania karty / korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Miejscowość
WA R S Z A W A
Ulica
K O S Z A Ł K A
Nr budynku
O P A Ł K A
Nr lokalu
5
Kod pocztowy
9 8
0 0 -
9 5 0
Kraj
P O L S K A
B. PRAWO JAZDY
Kategorie
B
C1
CE
DE
Numer
8 6 5 6 3 / 9 3 / 5 7 0 9
Data wydania
(dd – mm – rrrr)
0 8 - 0 5 - 1 9 9 5
Data ważności
(dd - mm - rrrr)
-
-
ważne bezterminowo***
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY
STRONA 2 / 3
Organ wydający
P R E Z Y D E N T
M I A S T A
Z I E L O N A
G Ó R A
Kraj wydania
P
O L
S K A
C. WNOSZĘ O:***
1.
pierwsze wydanie karty
2.
wznowienie karty (nr posiadanej karty
z powodu:
………………………..………………… )
zbliżającego się terminu upływu ważności
zmiany danych osobowych lub administracyjnych
3.
wymianę karty (nr posiadanej karty……………………………..….…………… )
z powodu:
utraty karty
kradzieży karty
uszkodzenia lub wadliwego działania karty
4.
zamianę karty z powodu zmiany kraju zamieszkania ………………….……………
(podać dotychczasowy kraj zamieszkania)
5. w razie zwrotu opłaty za wydanie karty, jej przekazanie do:
nr
2
3
6
8
9
0
4
6
7
8
9
0
0
6
4
4
4
9
8
0
2
4
5
rachunku bankowego
przekazem pocztowym pod adresem zamieszkania / adresem do korespondencji
Wnioskodawcy**
Niniejszym oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i przyjmuję do
wiadomości, że konsekwencje błędnego wypełnienia formularza wniosku ponosi Wnioskodawca.
02.05.2006
..................................................................
...................................................................................................
Data
Podpis kierowcy
WYPEŁNIĆ FORMULARZ WNIOSKU DRUKOWANYMI LITERAMI
*
DANE NIEOBOWIĄZKOWE
** NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
** * WŁAŚCIWE ZAKREŚLIĆ ZNAKIEM „X”
KK WNIOSEK O WYDANIE KARTY KIEROWCY
STRONA 3 / 3
6
2
3