pełna wersja w pdf

Maniecka-Aleksandrowicz
Otorynolaryngologia,
2004,B.,
3(3),
Domeracka-Ko³odziej
109-116
A.: Zmiany w krtani i krtaniowej czêœci gard³a w chorobach . . .
109
Zmiany w krtani i krtaniowej czêœci gard³a w chorobach
górnego odcinka pr
zewodu pokarmowego
przewodu
Upper alimentar
ynx and lar
yngophar
ynx
alimentaryy disease-related changes in the lar
larynx
laryngophar
yngopharynx
BARBARA MANIECKA-ALEKSANDROWICZ, ANNA D OMERACKA-KO£ODZIEJ
Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
Wprowadzenie. W ci¹gu ostatnich trzydziestu lat w literaturze medycznej
ukaza³o siê wiele prac, w których wskazuje siê na refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy jako przyczynê lub wspó³czynnik etiologiczny w rozwoju przewlek³ych
zmian w krtani i gardle.
Cel. Opracowanie w³asnej klasyfikacji typowych zmian w krtani i krtaniowej
czêœci gard³a w chorobie refluksowej oraz chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego, w przebiegu których mog¹ wystêpowaæ refluksy patologiczne.
Materia³ i metody
metody.. Spoœród pacjentów skierowanych celem diagnostyki
i leczenia zaburzeñ g³osu, mowy i po³ykania wyodrêbniono grupê 270
osób, u których rozpoznano przewlek³e zmiany zapalne b³ony œluzowej
krtani, przede wszystkim jego tylnego odcinka i przedsionka krtani oraz
krtaniowej czêœci gard³a dolnego, a w wyniku konsultacji gastrologicznej
potwierdzono obecnoœæ choroby refluksowej lub innych chorób przewodu
pokarmowego. U chorych przeprowadzono ukierunkowany wywiad, badanie laryngologiczno–foniatryczne, w tym wideolaryngostroboskopowe,
ocenê jakoœci g³osu subiektywn¹ i obiektywn¹ oraz, w wybranych przypadkach, ocenê radiologiczn¹ krtani.
Wyniki. U 93,5% pacjentów potwierdzono gastrologicznie rozpoznanie choroby refluksowej lub innych chorób uk³adu pokarmowego z patologicznymi
refluksami. U pozosta³ych chorych (6,5%) rozpoznano refluksowe zapalenie
krtani i krtaniowej czêœci gard³a na podstawie typowego wywiadu, obrazu
wideolaryngoskopowego oraz poprawy klinicznej po leczeniu farmakologicznym stosowanym w chorobie refluksowej. Powtarzalnoœæ obrazów zmian
dotycz¹cych krtani i krtaniowej czêœci gard³a da³a mo¿liwoœæ wyodrêbnienia
5 postaci zapalenia refluksowego krtani i krtaniowej czêœci gard³a: A. zapalenie
tylnego odcinka krtani (laryngitis posterior ), B. postaæ obrêczowa, C. postaæ
siod³owata, D. postaæ pseudoguzowa, E. postaæ mieszana.
Wnioski. W refluksowych zapaleniach krtani i gard³a dolnego stwierdza siê
du¿¹ ró¿norodnoœæ obrazów klinicznych i stopnia zaawansowania zmian od
typowego przewlek³ego zapalenia krtani do obrazu zmian pseudoguzowych.
Wywiad i ocena laryngoskopowa naprowadzaj¹ na rozpoznanie t³a refluksowego zmian w krtani i gardle dolnym. W przypadkach tych niezbêdna jest
diagnostyka gastrologiczna i wspó³praca miêdzyspecjalistyczna przy leczeniu.
Otorynolaryngologia, 2004, 3(3), 109-116
S³owa kluczowe: refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy, zapalenie tylnego odcinka krtani, choroby krtani i gard³a, zapalenie gard³a dolnego, klasyfikacja
Problem choroby refluksowej i innych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego przebiegaj¹cych
z refluksem ¿o³¹dkowo-prze³ykowym, powoduj¹cym
Introduction: Over the last three decades, many reports have implicated
gastroesophageal reflux as a cause of, or as a contributory factor in, the
development of chronic laryngeal and phar yngeal disorders.
Aim. To present own classification of the typical changes in the larynx and
lower part of the pharynx that occur in the course of the upper part of the
digestive treat disease that predispose to reflux.
Material and methods. A group of 270 subjects with chronic inflammation
of the larynx mucous membrane, in its posterior part or vestibular part, as
well as chronic laryngopharyngitis was selected from the patients who had
been diagnosed and treated for voice, speech and swallowing disorders.
The gastrological consultation confirmed gastroesophageal reflux (GERD)
and some other digestive diseases in all these patients. Detailed history
along with laryngological and phoniatrical examinations (including videolaryngostroboscopy) were performed, and the subjective and objective voice
quality was estimated; in some cases radiological examination was also
performed.
Results. By gastrological examination in 93.5% patients gastroesophageal
reflux or other digestive system disease causing the pathologic reflux was
diagnosed. In the remaining 6.5% patients, reflux-related laryngitis and laryngopharyngitis was diagnosed from patients’, history, videolaryngoscopic
examination and a clinical improvement after treatment typical for GERD.
The repeatable picture of changes in the larynx or laryngopharynx allowed
to distinguish 5 types of reflux-related laryngitis and laryngopharyngitis: A.
laryngitis posterior; B. ring-shaped laryngitis; C. saddle-shaped laryngitis; D.
pseudotumor; E. mixed form.
Conclusions. Reflux-related laryngitis and laryngopharyngitis vary widely
in their clinical symptoms and severity of changes, from typical laryngitis
chronica (laryngitis posterior) to pseudotumor changes in laryngopharynx.
Medical history of the patient and laryngological examination offer the
possibility to diagnose reflux-related disease of larynx and/or laryngopharynx. In those cases, patients with laryngological symptoms of reflux disease
should undergo the gastrological examination, and interdisciplinary medical
cooperation in their treatment is advisable.
Otorynolaryngologia, 2004, 3(3), 109-116
Key words: gastroesophageal reflux, laryngitis posterior, larynx and pharynx
disease, pharyngolaryngitis, classification
zmiany patologiczne gard³a dolnego i krtani jest ci¹gle
aktualny. Chorobami uk³adu pokarmowego predysponuj¹cymi do wystêpowania refluksów s¹: wrodzone i nabyte
110
wady anatomiczne przewodu pokarmowego (m.in. uchy³ki), nietolerancje pokarmowe, choroby w¹troby i/lub dróg
¿ó³ciowych, choroba wrzodowa dwunastnicy i ¿o³¹dka
z/bez zaka¿enia Helicobacter pylori, zakaŸne i polekowe
zapalenie prze³yku, ¿ylaki prze³yku, przepuklina rozworu prze³ykowego, nacieczenia nowotworowe, choroby
neurologiczne upoœledzaj¹ce motorykê przewodu pokarmowego i prze³yku. Stwierdza siê sta³y wzrost rozpoznañ
tych schorzeñ, a chorobê refluksow¹ prze³yku nazwano
„chorob¹ nowego millenium”. Jej rozpoznawanie jest coraz powszechniejsze [1].
Refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy jest chorob¹ krajów
zamo¿nych. Uwa¿a siê, ¿e dotyczy on 5-8% populacji,
która ma epizody refluksu codziennie i 20% populacji,
która doœwiadcza refluksu 1-2 razy w tygodniu. Nadal
rzadko wystêpuje u ludnoœci krajów rozwijaj¹cych siê Azji
i Afryki [1].
Wprowadzanie do diagnostyki gastrologicznej coraz
nowoczeœniejszych metod spowodowa³o, ¿e zwrócono
równie¿ uwagê na grupê chorych z patologicznymi refluksami, u których dominuj¹ objawy pozaprze³ykowe,
w tym z zakresu krtani i gard³a dolnego.
Refluks ¿o³¹dkowo–prze³ykowy jest to epizod, w którym treœæ ¿o³¹dkowa, niekiedy razem z treœci¹ dwunastnicz¹, cofa siê do prze³yku i/lub gard³a dolnego i krtani.
Refluks jest zjawiskiem fizjologicznym w 1 r.¿. W tym
wieku mo¿e wystêpowaæ nawet do 10 epizodów na dobê
[2]. Natomiast u dzieci powy¿ej 12 m.¿. epizody refluksu fizjologicznego wystêpuj¹ z czêstotliwoœci¹ jak u doros³ych – 3-5 razy na dobê.
Refluks fizjologiczny wystêpuje po posi³ku, jest krótkotrwa³y, o niewielkim nasileniu, nie powoduje odczuwalnych objawów, nie wystêpuje w czasie snu.
Refluks patologiczny pojawia siê bez zwi¹zku z czasem posi³ku, równie¿ w czasie snu, jest d³ugotrwa³y i/lub
o zwiêkszonej czêstoœci wystêpowania [3]. Mo¿e powodowaæ wyst¹pienie zmian patologicznych w samym prze³yku i wystêpowanie objawów ze strony innych narz¹dów [4].
Choroba refluksowa jest stanem, w którym zarzucaniu do prze³yku treœci ¿o³¹dkowej towarzysz¹ dolegliwoœci i/lub zmiany patologiczne b³ony œluzowej prze³yku oraz pogorszenie jakoœci ¿ycia. Wystêpuje w postaci:
bez powik³añ, z powik³aniami oraz jako forma nietypowa lub utajona tzn. bez zapalenia prze³yku (non erosive
reflux disease – NERD; endoscopy negative reflux disease – ENRD). Jest to tzw. „refluks niemy”, w którym nie
wystêpuje zgaga.
W chorobie refluksowej wystêpuje refluks kwaœny lub
refluks alkaliczny (przy wspó³istnieniu niewydolnoœci
wpustu i odŸwiernika) [5].
W warunkach prawid³owych k¹t Hisa, ró¿nice ciœnieñ
pomiêdzy œwiat³em ¿o³¹dka i prze³yku oraz mechanizm
Otorynolaryngologia, 2004, 3(3), 109-116
zamkniêcia przez zwieracze dolny i górny prze³yku, dzia³anie zastawkowe wpustu ¿o³¹dka i zaciskanie wokó³
prze³yku miêœniówki przepony w obrêbie rozworu stwarzaj¹ dostateczn¹ blokadê zapobiegaj¹c¹ cofaniu siê treœci ¿o³¹dkowej. Zwieracze prze³yku pozostaj¹ w stanie
skurczu tonicznego dziêki dzia³aniu splotu prze³ykowego (ga³êzie przywspó³czulne od nerwów b³êdnych i ga³êzie pnia wspó³czulnego). Miêœnie te, zw³aszcza zwieracz prze³yku dolny, reaguj¹ na zwi¹zki chemiczne, w tym
hormony. Gastryna zwiêksza napiêcie miêœniówki, sekretyna i glukagon a tak¿e progesteron – obni¿aj¹ je.
W patogenezie refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego g³ówn¹ rolê odgrywa nieprawid³owe napiêcie zwieracza dolnego prze³yku.
Przy niewydolnoœci górnego zwieracza prze³yku, refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy mo¿e stawaæ siê refluksem
¿o³¹dkowo-prze³ykowo-gard³owo-krtaniowym. Kwaœna
treœæ refluksowa mo¿e byæ w prze³yku czêœciowo neutralizowana œlin¹ bogat¹ w dwuwêglany, natomiast w krtani takiej mo¿liwoœci nie ma. Kaszel, wysi³ek g³osowy,
intubacja, infekcje predysponuj¹ œluzówkê krtani do chemicznego uszkodzenia. Chemiczne uszkodzenie powoduje równie¿ refluks alkaliczny (¿ó³ciowy).
W krtani, pod wp³ywem treœci refluksowej, wystêpuje rozszerzenie naczyñ krwionoœnych w b³onie œluzowej i podœluzowej, wybroczyny, obrzêki podœcieliska,
tworzenie siê przesiêku zapalnego, naciekanie przez fibroblasty z nastêpowym w³óknieniem, hialinizacj¹,
a w konsekwencji pogrubienie i zniekszta³cenie struktur
krtani. Urzêsiony nab³onek oddechowy przechodzi metaplazjê w kierunku nab³onka p³askiego. Gruczo³y b³ony
œluzowej przerastaj¹ a nastêpnie zanikaj¹, co powoduje
objawy suchoœci z uczuciem palenia i drapania w gardle,
sk³onnoœci¹ do chrz¹kania, kaszlu i zmian g³osu [6,7,8].
Objawy laryngologiczne w refluksie ¿o³¹dkowo-prze³ykowym mog¹ zale¿eæ od bezpoœredniego dzia³ania peptycznego soku i treœci ¿o³¹dkowej na b³onê œluzow¹ gard³a i krtani oraz mog¹ powstawaæ na drodze odruchowej.
Odruchy z obszaru unerwienia n. X wywo³uj¹ skurczowy
odruch gard³owy, kaszel, chrz¹kanie, skurcze oskrzeli.
Objawy subiektywne oraz dolegliwoœci spowodowane refluksami patologicznymi to: uczucie suchoœci w gardle, pieczenia w gardle i prze³yku („zgaga”), obecnoœci
cia³a obcego w gardle („globus”), œciskania (ciasnoty)
w gardle, nadmierne pragnienie, œlinienie i odksztuszanie, sta³e chrz¹kanie, kaszel, krwioplucie, sta³a lub napadowa dusznoœæ, stridor, napadowe skurcze krtani, zach³ystywanie siê, dysfonia (najczêœciej chrypka, zmêczenie
g³osowe i za³amywanie siê g³osu), ból przy po³ykaniu,
trudnoœci w po³ykaniu (dysfagia gard³owo-prze³ykowa),
koniecznoœæ ci¹g³ego prze³ykania, odbijanie, wymioty,
cuchn¹cy oddech, otalgia, bóle szczêki, bóle w obrêbie
szyi, bóle zamostkowe (maska kardiologiczna) oraz bóle
w nadbrzuszu [9,10].
Maniecka-Aleksandrowicz B., Domeracka-Ko³odziej A.: Zmiany w krtani i krtaniowej czêœci gard³a w chorobach . . .
Refluksy patologiczne mog¹ spowodowaæ wystêpowanie nastêpuj¹cych zmian chorobowych [10-12]:
- w górnych odcinkach przewodu pokarmowego: nad¿erki i zapalenie czêœci dolnej prze³yku, zwê¿enie dolnego odcinka prze³yku, zapalenie czêœci szyjnej prze³yku, obrzêk i zapalenie b³ony œluzowej ust prze³yku,
wyst¹pienie i nasilenie objawów uchy³ka Zenkera, zapalenie jêzyka, próchnic¹ zêbów, zapalenia i owrzodzenia k¹cików warg;
- w obrêbie gard³a: stany zapalne b³ony œluzowej nosogard³a (katar pozanosowy, u dzieci: przewlek³e zapalenie uszu i zatok przynosowych, zapalenie grudkowe
tylnej œciany gard³a, zapalenie i obrzêk b³ony œluzowej gard³a dolnego (zachy³ków gruszkowatych, okolicy zanalewkowej i ust prze³yku);
- w obrêbie krtani: zapalenie ostre i przewlek³e b³ony
œluzowej krtani, zapalenie tylnego odcinka krtani (laryngitis posterior), z przekrwieniem okolicy wciêcia
miêdzynalewkowego, zmianami zapalnymi tylnych
odcinków fa³dów g³osowych i obrzêkiem nalewek,
dysplazjê zapaln¹ (najczêœciej pachydermia w spoidle
tylnym), ziarniniaki okolicy wyrostków g³osowych,
owrzodzenie kontaktowe, ograniczenia ruchomoœci
w stawach nalewkowo-pierœciennych, obrzêki podg³oœniowe ( pseudosulcus), zwê¿enia podg³oœniowe
(szczególnie u przewlekle intubowanych), rak krtani
(tylne odcinki fa³dów g³osowych);
- w dolnych drogach oddechowych: aspiracyjne zapalenie p³uc, stany skurczowe oskrzeli.
Celem pracy jest przedstawienie w³asnej klasyfikacji
typowych zmian w krtani i krtaniowej czêœci gard³a
w chorobie refluksowej oraz w chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego, w przebiegu których
mog¹ wystêpowaæ refluksy patologiczne. Klasyfikacja ta
mo¿e u³atwiæ rozpoznawanie refluksowego t³a schorzeñ
krtani i gard³a dolnego przez laryngologa i foniatrê.
PACJENCI I METODY
Ocen¹ objêto 270 pacjentów diagnozowanych z powodu przewlek³ych lub nawracaj¹cych zmian zlokalizowanych g³ównie w tylnym odcinku krtani i czêœci krtaniowej gard³a leczonych w Poradni Foniatrycznej w latach 2001–2003. Wœród nich by³o 152 mê¿czyzn (56,3%)
i 118 kobiet (43, 7%) w wieku 14-71 lat (œr. 54 lata).
U wszystkich chorych przeprowadzono:
- wywiad dotycz¹cy dolegliwoœci z zakresu chorób laryngologicznych, foniatrycznych i ogólnych;
- przedmiotowe badanie laryngologiczno–foniatryczne;
- ocenê percepcyjn¹ i akustyczn¹ g³osu (skala GRBAS,
sonogram, tonogram, skala chrypki);
- wideolaryngoskopiê i wideolaryngostroboskopiê;
- w uzasadnionych przypadkach badanie radiologiczne
krtani;
- konsultacjê gastrologiczn¹.
111
Zmiany w zakresie krtani i czêœci krtaniowej gard³a
oceniano wg klasyfikacji w³asnej:
A. „laryngitis posterior ” – zapalenie b³ony œluzowej spoid³a tylnego i tylnych odcinków fa³dów g³osowych
(ryc. 1);
B. postaæ obrêczowa – zapalenie b³ony œluzowej spoid³a tylnego, nalewek i okolicy miêdzynalewkowej
(ryc. 2);
C. postaæ „siod³owata” – obraz A i/lub B oraz zapalenie
i pogrubienie okolicy zanalewkowej, fa³dów przedsionkowych i fa³dów nalewkowo–nag³oœniowych
(ryc. 3);
D. postaæ „pseudoguzowa” – obraz A i/lub B i/lub C
oraz zapalenie i pogrubienie b³ony œluzowej gard³a
dolnego i ust prze³yku (ryc. 4)
E. postaæ „mieszana” – obraz A, B, C lub D oraz zapalenie b³ony œluzowej ca³ej krtani, obrzêki podg³oœniowe, zwê¿enia krtani, zaburzenia ruchomoœci stawów nalewkowo-pierœciennych, zwyrodnienie przerostowo-obrzêkowe fa³dów g³osowych, modzele,
owrzodzenia, ziarniniaki kontaktowe, hyperfunkcje
fonacyjne, ruchy paradoksalne fa³dów g³osowych
(ryc. 5, 6).
WYNIKI
Z 270 pacjentów pracuj¹cych zawodowo lub ucz¹cych siê by³o 227 osób (84,1%), a niepracuj¹cych (emeryci i renciœci) 43osoby (15,9%). Najliczniejsz¹ grupê zawodow¹ stanowili pracownicy umys³owi, prywatni przedsiêbiorcy i kadra kierownicza – 149 osób (65,6%). Pozosta³e grupy zawodowe to: wyk³adowcy akademiccy i nauczyciele – 40 osób (17,6%), aktorzy i œpiewacy – 19 osób
(8,4%), pracownicy fizyczni 11 osób (4,8%), uczniowie i
studenci 8 osób (3,6%).
Najczêœciej zg³aszane przez pacjentów dolegliwoœci
obejmowa³y zaburzenia g³osu – 248 osób (91,8%), uczucie przeszkody w gardle lub krtani – 66 osób (24,4%),
chrz¹kanie – 31 osób (11,5%), przewlek³y kaszel – 29
osób (10,7%).
Pacjenci nie ³¹czyli swoich dolegliwoœci laryngologiczno-foniatrycznych ze schorzeniem uk³adu pokarmowego. Dopiero na wyraŸnie zadane pytania o zgagê, kwaœne odbijania, czkawkê, dysfagiê oraz przebyte choroby
górnego odcinka przewodu pokarmowego udzielali informacji na ten temat. U 43% pacjentów wywiad odnoœnie
dolegliwoœci i schorzeñ gastrologicznych by³ negatywny.
Zmiany w krtani
Obraz wideolaryngoskopowy krtani przy u¿yciu optyki sztywnej ró¿ni siê w sposób zasadniczy od obrazu krtani
w lusterku laryngologicznym ze wzglêdu na jednoczasowy wgl¹d w krtañ i gard³o dolne, uzyskiwane powiêkszenie oraz mo¿liwoœci powtórnej oceny utrwalonego na
112
Otorynolaryngologia, 2004, 3(3), 109-116
Ryc. 1. Refluksowe zmiany w krtani: postaæ A „laryngitis posterior”
Ryc. 2. Refluksowe zmiany w krtani: postaæ B „obrêczowa”
Ryc. 3. Refluksowe zmiany w krtani: postaæ C „siod³owata”
Ryc. 4. Refluksowe zmiany w krtani: postaæ D „pseudoguzowa”
Ryc. 5. Refluksowe zmiany w krtani: postaæ E „mieszana”
Ryc. 6. Refluksowe zmiany w krtani: postaæ E „mieszana”
Maniecka-Aleksandrowicz B., Domeracka-Ko³odziej A.: Zmiany w krtani i krtaniowej czêœci gard³a w chorobach . . .
osób
120
35,5%
100
80
22,9%
23,3%
60
40
20
1
7,7%
0
„laryngitis posterior”„obrêczowa”
„siod³owata” „pseudoguzowata” „mieszana”
postaæ
Ryc. 7. Zmiany w krtani i czêœci krtaniowej gard³a u chorych diagnozowanych
w kierunku zmian refluksowych w krtani
Ocena gastrologiczna
Z grupy 270 osób kierowanych na konsultacjê gastrologiczn¹ na podstawie obrazu wideolaryngoskopowego, nale¿¹cego do grupy A, B, C, D lub E, gastrologiczne potwierdzenie obecnoœci chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego z mo¿liwoœci¹ wystêpowania refluksów patologicznych uzyskano u 244 osób
(93,5%) (ryc. 9). Najczêstsze rozpoznania to przepuklina rozworu prze³ykowego (ponad 36% chorych) oraz
choroba refluksowa z zapaleniem prze³yku, zapalenie
¿o³¹dka okolicy odŸwiernika, refluks ¿ó³ciowy oraz zapalenie ¿o³¹dka okolicy wpustu (ok. 25% rozpoznañ).
osób
10 0
90
taœmie obrazu. Potwierdzono ró¿norodnoœæ obrazów klinicznych w krtani i krtaniowej czêœci gard³a, które pogrupowano wed³ug w³asnej klasyfikacji od A do E. Czêstoœæ wystêpowania poszczególnych postaci w badanej
grupie osób przedstawia ryc. 7.
Wszyscy chorzy mieli nieprawid³owy wynik badania stroboskopowego krtani odpowiedni do zmian organicznych fa³dów g³osowych i wtórnych czynnoœciowych
zaburzeñ fonacji.
Zaburzenia g³osu
U wszystkich pacjentów stwierdzano zaburzenia g³osu zarówno w ocenie subiektywnej jak i metodami obiektywnymi. Ich ró¿norodnoœæ od prawie ca³kowitego bezg³osu, poprzez fonacjê fa³dami rzekomymi, do dysfonii
w ró¿nym stopniu zaawansowania lub dominuj¹cej szorstkoœci wynika³y ze zmian organicznych b³ony œluzowej
fa³dów g³osowych o charakterze obrzêkowym i przerostowym zaburzaj¹cych mechanizm fonacji oraz wtórnych
zmian czynnoœciowych. Obecnoœæ chrypki oceniano sonograficznie i przedstawiano w skali Yanagihary (ryc. 8).
6 osób
2,2%
I st chrypki
II st chrypki
III st chrypki
IV st chrypki
113
80
70
ch. re fluks z zap. prze³yku
¿ylaki prze³.
zap . ¿o³¹dka oko licy od Ÿwie rnika
refluks ¿ó³ciowy
owrzodzenie. XII-nicy
uchy³ek prze ³.
zap .¿o ³¹d ka o kolicy wpustu
36,1%
owrzodzenie ¿o³¹dka
przepuklina ro zwo ru prze ³ykowego
kamica ¿ó ³c.lub stan po cho lecyste k.
27,9%
60
23%
24,6%
24,6%
50
18%
40
30
20
10
3,3%
3,3%
3,7%
0,8%
0
Ryc. 9. Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego rozpoznane
przez gastrologów u chorych diagnozowanych w kierunku zmian refluksowych w krtani (n=244)
*mo¿liwoœæ wyst¹pienia kilku schorzeñ u jednej osoby
Pacjenci ci pozostali w leczeniu gastrologicznym zachowawczym. U dwóch osób przeprowadzono leczenie
operacyjne (fundoplikacjê wg Nissena), nastêpne dwie
s¹ zakwalifikowane do tego zabiegu.
U przebadanych pacjentów okaza³o siê niemo¿liwe
jednoznaczne przyporz¹dkowanie obrazu krtani i gard³a
dolnego do schorzenia gastrologicznego.
DYSKUSJA
Problem przewlek³ego zapalenia krtani i gard³a dolnego
oraz jego zwi¹zku z refluksem jest tematem wielu
48 osób
96 osób
17,8%
prac. Pocz¹tkowo koncentrowano siê na dwóch proble35,6%
mach – owrzodzeniu kontaktowym i zapaleniu tylnego
odcinka krtani (laryngitis posterior ) [14]. U chorych
z owrzodzeniem kontaktowym Öhman i wsp. w 1983 r.
[15] badali stan i czynnoœæ prze³yku wykonuj¹c pomiary
120 osób
ciœnienia prze³yku, pH prze³yku, perfuzji kwasowej oraz
44,4%
test oczyszczania kwasowego. Patologiê prze³yku znaleŸli u 74% chorych. W 1968 r. Malcolmson [16] na
materiale 307 pacjentów z objawami globus histericus
N=270
wykaza³, ¿e choruj¹ oni na choroby przewodu pokarmoRyc. 8. Obecnoœæ chrypki (skala Yanagihary) w g³osie diagnozowanych w kie- wego. Najczêœciej by³a to przepuklina rozworu prze³yrunku zmian refluksowych w krtani i kratniowej czêœci gard³a
kowego przepony i owrzodzenia ¿o³¹dka lub dwunastnicy. Wyleczenie z choroby podstawowej powodowa³o
114
ust¹pienie zaburzeñ g³osu. Koufman w 1991 roku [9],
na znacz¹cym materiale 225 pacjentów, wykaza³ znacz¹c¹ rolê w schorzeniach zapalno–obrzêkowych krtani
wp³ywu kwaœnej treœci pokarmowej z zawartoœci¹ pepsyny na rozwój zmian œluzówkowych. W 1976 r. Glanz
i Kleinsasser [17] byli pierwszymi, którzy sygnalizowali, ¿e choroby zapalne mog¹ podwy¿szaæ ryzyko powstania raka krtani a dekadê póŸniej Morrison [18] wysun¹³
sugestiê, ¿e u niepal¹cych osób, nietypowe umiejscowienie zmian przerostowych z karcynogenez¹ w tylnej czêœci krtani mo¿e mieæ etiologiê refluksow¹. Tematykê
zmian krtani o etiologii refluksowej przedstawiali miêdzy innymi Sataloff [19], Deveney [20], Fraser [21],
Garcia [22], Grontved [23], Hanson [24,25], Haberman [26], Wong [13], Wilson [27], Ward [28], Ulualp
[29-31], Shaw [32]. Podkreœlali oni zwi¹zek chorób przewodu pokarmowego predysponuj¹cych do wystêpowania refluksu ze zmianami obrzêkowo–zapalnymi w krtani
i gardle dolnym.
Nale¿y podkreœliæ, ¿e w Polsce pierwsz¹ prac¹ na ten
temat by³a publikacja Piaskowskiej i wsp. z 1997 r. [8],
w której udokumentowano wystêpowanie objawów ze
strony gard³a dolnego i krtani u 75% chorych gastrologicznie. Gaynor [33] ocenia³, ¿e 25% pacjentów z chorob¹ refluksow¹ ma objawy tylko w obrêbie gard³a i szyi.
Mo¿liwoœci diagnostyki laryngologicznej refluksowego zapalenia krtani i czêœci krtaniowej gard³a obejmuj¹:
ukierunkowany wywiad (charakterystyczne dolegliwoœci,
pogorszenie jakoœci ¿ycia – wed³ug ankiety Belafsky’ego
[10]), laryngoskopiê poœredni¹, wideolaryngoskopiê, pomiar pH w gardle dolnym, direktoskopiê krtani (z biopsj¹), ewentualnie tracheobronchoskopiê. Prze³omem
w rozpoznawaniu objawów laryngologicznych w chorobie refluksowej sta³o siê wprowadzenie do badañ ambulatoryjnych wideolaryngoskopii ze sztywn¹ optyk¹, pozwalaj¹c¹ uzyskaæ obraz z du¿ym polem widzenia i powiêkszony. Pozwala to na wyodrêbnienie chorych, na
podstawie wyników badania laryngoskopowego mo¿na
z bardzo du¿ym prawdopodobieñstwem podejrzewaæ wystêpowanie choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego z towarzysz¹cymi epizodami refluksowymi.
Tego rodzajów obrazów nie mo¿na uzyskaæ w laryngoskopii lusterkowej chwilowej, szczególnie u tzw. pacjentów trudnych ani w obrazie optyki giêtkiej o ma³ym polu
widzenia.
W 2001 r. Belafsky na materiale 40 pacjentów opracowa³ wskaŸnik oceny w³asnej objawów refluksu (selfadministered reflux symptom index – RSI) [10] oraz skalê
refluksowych zmian w krtani (reflux finding score – RFS)
[11] opart¹ na obserwowanej patologii: obrzêku podg³oœniowym, zwê¿eniu kieszonek krtaniowych, przekrwieniu œluzówki, obrzêku fa³dów g³osowych, obrzêku uogólnionym œluzówki krtani, przeroœcie œluzówki spoid³a tylnego, ziarniniakach i obecnoœci gêstej wydzieliny œluzowej. Wed³ug tego autora RFS > 7 punktów daje 95%
Otorynolaryngologia, 2004, 3(3), 109-116
pewnoœæ obecnoœci refluksów gard³owo–krtaniowych.
Tematykê refluksu w laryngologii polskiej podejmuj¹
prace Kubackiej [12], Niedzielskiej [34,35], Romanowskiego [36], Wierzbickiej [37] i Zalesskiej-Krêcickiej [38].
Zalesska-Krêcicka [38] uwa¿a, ¿e w chorobie refluksowej wystêpuj¹ charakterystyczne zmiany w krtani, ale
œwiadomoœæ tego jest niewystarczaj¹ca zarówno u internistów, jak i u laryngologów. Przeprowadzone badania
w³asne potwierdzaj¹ tê opiniê w ca³ej rozci¹g³oœci. Proponuje ona, za Selby i wsp. [39], podzia³ obserwowanych zmian w krtani na ma³e i du¿e. Do ma³ych zalicza
nieznaczne zaczerwienienie b³ony œluzowej okolicy spoid³a tylnego, a do du¿ych znaczne zaczerwienienie, obrzêk
b³ony œluzowej i du¿¹ iloœæ wydzieliny oraz stwierdzenie
owrzodzenia kontaktowego. Zalesska-Krêcicka podkreœla przekrwienie œluzówki jako g³ówny objaw refluksowych zmian w krtani.
Wed³ug naszych obserwacji zaczerwienienie wskazuje na niezbyt odleg³y czas od ostatniego epizodu refluksu lub okres nasilonych refluksów. Za Belafskym [11]
uwa¿amy, ¿e miar¹ d³ugotrwa³oœci refluksowego pochodzenia zmian w krtani jest stopieñ i rozleg³oœæ obrzêku
œluzówki. Potwierdza to obserwacje opisane przez Belafsky’ego, który za kliniczne objawy zmian w krtani o etiologii refluksowej uwa¿a: obrzêk podg³oœniowy, obrzêk
i przekrwienie fa³dów g³osowych, rozlane zmiany obrzêkowe krtani, zmiany przerostowe w tylnym spoidle,
owrzodzenia i ziarniniaki w tylnych odcinkach fa³dów
g³osowych.
W obserwowanym materiale w³asnym rejestrowano
przede wszystkim podstawowe cechy zapalenia: przekrwienie, obrzêk o ró¿nej spoistoœci, zmiany przerostowe przybieraj¹ce formê wyodrêbnionych jednostek patologicznych (ziarniniaki, polipy, guzki, uogólnione zwyrodnienie przerostowo-obrzêkowe fa³dów g³osowych)
oraz zaburzenie funkcji obronnej i g³osowej krtani. Nasilenie zmian obrzêkowych w okolicy stawów nalewkowo-pierœciennych powodowa³o ich zniekszta³cenie oraz
przemijaj¹ce lub utrwalone zaburzenia ruchomoœci
w tym¿e stawie. Obrazy refluksowe t³umacz¹ wiele dolegliwoœci pacjentów, pocz¹wszy od bólu i uczucia przeszkody w gardle poprzez zaleganie wydzieliny w gardle
dolnym oraz zaburzenia po³ykania fazy ustno-gard³owej,
globus pharyngeus , przewlek³y lub napadowy kaszel,
koniecznoœæ sta³ego chrz¹kania oraz zaburzenia g³osu.
Analizuj¹c obrazy videolaryngoskopowe wyró¿niono w materiale w³asnym piêæ (A, B, C, D i E) typów
zmian w krtani, z których ka¿da zawiera element obrzêku i przekrwienia, a grupa ostania obejmuje równie¿
zmiany przerostowe o ró¿nej lokalizacji. Dwie pierwsze
grupy (A i B) dotycz¹ ogólnie opisywanych i od dawna
kojarzonych z refluksem patologii zlokalizowanych g³ównie w spoidle tylnym i przestrzeni miêdzynalewkowej.
Grupy C i D obejmuj¹ zmiany zarówno w krtani, jak
i czêœci krtaniowej gard³a. Dotycz¹ przedsionka krtani
Maniecka-Aleksandrowicz B., Domeracka-Ko³odziej A.: Zmiany w krtani i krtaniowej czêœci gard³a w chorobach . . .
(fa³dy nalewkowo-nag³oœniowe, fa³dy przedsionkowe oraz
charakterystyczny siod³owaty obrzêk ³¹cz¹cy krtañ
z ustami prze³yku i przybieraj¹cy czasami formy pseudoguza gard³a dolnego). Z obserwacji w³asnych wynika,
¿e typowym, opisywanym najczêœciej zmianom tylnego
odcinka fa³dów g³osowych i tylnego spoid³a towarzysz¹
zmiany obrzêkowo-zapalne fa³dów nalewkowo-nag³oœniowych, obejmuj¹ce okolicê zanalewkow¹, schodz¹ce
do zachy³ków gruszkowatych oraz przekrwienie i pogrubienie tylnego odcinka krtani, gard³a dolnego i ust
prze³yku. Dominuj¹ce w typie C i D odczyny obrzêkowo–zapalne przedsionka krtani i czêœci krtaniowej gard³a ³¹cznie w naszym materiale by³y przewa¿aj¹ce i ten¿e charakterystyczny objaw powinien sk³oniæ, nawet
u pacjentów bez wyraŸnego wywiadu w kierunku chorób przewodu pokarmowego, do badania gastrologicznego. Potwierdzeniem celowoœci takiego rodzaju postêpowania jest potwierdzenie przez gastrologów chorób
przewodu pokarmowego z istniej¹cym refluksem a¿
u 93,5% konsultowanych pacjentów. To w³aœnie obraz
krtani by³ decyduj¹cym powodem skierowania pacjenta
na konsultacjê, niezale¿nie od wyniku wywiadu laryngologicznego, jak i wywiadu ukierunkowanego refluksowego. Obraz wideolaryngoskopowy krtani i gard³a dolnego
ma wed³ug naszej opinii najwiêksze znaczenie rozpoznawcze.
Pomimo, ¿e w przewa¿aj¹cej iloœci prac poszukuje
siê obecnoœci g³ównie choroby refluksowej (gastroeso-
115
phageal reflux disease – GERD) w jej klasycznej postaci
tzn. schorzenia czynnoœciowego prze³yku, nie nale¿y zapominaæ, ¿e refluksy patologiczne wystêpuj¹ równie¿
w przebiegu wielu innych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nierzadko w jednym opracowaniu,
na opisanie tego samego zjawiska u¿ywana jest zamiennie nazwa choroba refluksowa (GERD) i refluksy ¿o³¹dkowo–prze³ykowe (GER). Bardzo s³usznym jest spostrze¿enie Niedzielskiej [35], ¿e istniej¹ sytuacje, w których refluks wystêpuje tylko okresowo i mo¿e pozostaæ
nie wykryty w czasie monitorowania pH prze³yku, natomiast ju¿ pojedynczy epizod refluksu krtaniowo–gard³owego mo¿e wywo³aæ objawy utrzymuj¹ce siê przez
kilka do kilkunastu dni. St¹d obserwacja pacjentów po
podaniu leków antyrefluksowych staje siê wa¿nym czynnikiem rozpoznawczym.
W niniejszej pracy, u wiêkszoœci pacjentów leczonych z powodu schorzenia krtani i gard³a dolnego i skierowanych na konsultacjê gastrologiczn¹ by³ obraz wideolaryngoskopowy, uzyskano potwierdzenie istnienia
schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Objêcie tych chorych d³ugoterminowym leczeniem farmakologicznym, a w niektórych przypadkach równie¿
operacyjnym pozwoli³o na szybkie ust¹pienie zaburzeñ
g³osu. Pomimo szybkiego ust¹pienia objawów subiektywnych, w tym zaburzeñ g³osu, domagano siê od gastrologów objêciem tych pacjentów, a¿ do leczenia operacyjnego w³¹cznie, w niektórych przypadkach.
Piœmiennictwo
1. Muszyñski J. Postêpowanie w chorobie refluksowej prze³yku.
Terapia 2003; 6(2): 25–30.
2. Halstead LA. Role of gastroesophageal reflux in pediatric upper
airway disorders. Otolar yngol Head Neck Surg 1999; 120:
208-214.
3. Kaynard A, Flora K. Choroba refluksowa prze³yku. Medycyna
po Dyplomie 2002; 11(2): 195–206.
4. Mujica V, Rao S. Rozpoznawanie nietypowych objawów choroby
refluksowej prze³yku. Medycyna po Dyplomie 1999; 8(5): 133-142.
5. Ksi¹dzynia D. Postêpy w gastroenterologii w 2002 roku – choroby
prze³yku. Gastroenterologia Polska 2003; 10(2): 135-147.
6. Olson NR . L ar yngophar yngeal Manifestations of
Gastroesophageal Reflux Disease. Otolaryngologic Clinics of
North America 1991; 24(5): 1201–1213.
7. Ormseth EJ, Wong RKH. Reflux Laryngitis: Pathophysiology,
Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterology 1999;
94(10): 2812–2817.
8. Piaskowska M, Kukwa A, Sobczyk G. Rola zaka¿enia Helicobacter
pylori i hipersekrecji kwasu solnego w patogenezie przewlek³ego
nie¿ytu gard³a i krtani. Nowa Medycyna 1997; 4(18): 39-40.
9. Koufman JA. The otolar yngologic manif estation of
gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation
of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and
an experimental investigation of the role of acid and pepsin in
the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;
101(suppl. 53): 1-78.
10. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal
reflux symptoms improve before changes in physical findings.
Laryngoscope 2001; 111(6): 979–981.
11. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and
reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001;
111(8): 1313–1317.
12. Kubacka M, Poœpiech L, Okwieka K, Jaworska M. Nawracaj¹ce
owrzodzenie kontaktowe krtani. Otolaryngol Pol 1999;
53(suppl. 30): 668–669.
13. Wong RK, Hanson D G, War ing PJ, Shaw G. ENT
Manifestations of Gastroesophageal Reflux. Am
J Gastroenterology 2000; 95(8 suppl.): S15–S22.
14. Emami AJ, Morrisin M, Rammage L, Bosch D. Treatment of
Lar yngeal Contact Ulcers and Granulomas: A 12 – Year
Retrospective Analysis. J Voice 1999; 13(4): 612–617.
15. Öhman L, Tibbling L, Olafsson J i wsp. Esophageal dysfunction
in patients with contact ulcer of the larynx. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1983; 92: 228–230.
16. Malcolmson KG. Globus hyster icus vel phar y ngeus
(A reconnaissance of proximal vagal modalities). J Laryngol
Otol 1968; 82: 219–239.
17. Glanz H, Kleinsasser O. Chronische lar yngitis und carcinom.
Arch Otolaryngol 1976; 212: 57–75.
18. Morrison MD. Is chronic gastroesophageal reflux a causative
factor in glottic carcinoma? Otolaryngol Head Neck Surg 1988;
99: 370–373.
116
19. Sataloff R, Castell D, Sataloff D, Spiegel J, Hawkshaw M.
Reflux and other gastroenterologic conditions that may affect
the voice. (w) Professional Voice, Sataloff R (red.). The Science
and Art of Clinical Care. New York: Raven Press, 1991.
20. Deveney CW, Bener K, Cohen J. Gastroesophageal reflux and
laryngeal disease. Arch Surg 1992; 128(9): 1021, discussion 1026.
21. Fraser AG, Morton RP, Gilibrand J. Presumed laryngopharyngeal
reflux: investigate or treat? J Laryngol Otol 2000; 114(6): 441.
22. Garcia-Compean D, Gonz alez MV, Galindo G i wsp.
Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with
extraesophageal symptoms referred from otolaryngology, allergy
and cardiology practices: aq prospective study. Dig Dis 2000;
18(3): 178.
23. Grontved AM, West F. pH monitoring in patients with benign
voice disorders. Acta Otolaryngol 2000; 543 (suppl.): 229.
24. Hanson DG, Jiang J, Chi Wan. Quantitative Color Analysis
of Laryngeal Erythema in Chronic Posterior Laryngitis. J Voice
1998; 12(1): 78–83.
25. Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and Management of Chronic
Laryngiits Associated with Reflux. Am J Med 2000; 108(4A):
112S–119S.
26. Haberman W, Kiesler K, Eherer A, Friedrich G. Short – Term
Therapeutic Trial of Proton Pump Inhibitors in Suspected
Extraesophageal Reflux. J Voice 2002; 16(3): 425–432.
27. Wilson JA, White A, von Haacke NP i wsp. Gastroesophageal
reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;
98: 405–410.
28. Ward PH, Berci G. Observations on the pathogenesis of chronic
non – specific pharyngitis and lar yngitis. Laryngoscope 1982;
92(12): 1377–1382.
29. Ulualp SO, Toohill RJ, Kern M, Shaker R. Pharyngo – UES
Contractile Reflex in Patients with Posterior Lar yngitis.
Laryngoscope 1998; 108(9): 1354–1357.
Otorynolaryngologia, 2004, 3(3), 109-116
30. Ulualp SO, Toohill RJ. Laryngopharyngeal reflux: State of The
Art. Diagnosis and Treatment. The Otolaryngologic Clinics of
North America 2000; 33(4): 785–802.
31. Ulualp SO, Toohill RJ, Gu C, Shaker R. Loss of secondary
esophageal peristalsis is not a contributory pathogenic factor
in posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110:
152–157.
32. Shaw GY. Application of ambulatory 24–hour multiprobe pH
monitoring in the presence of extraesophageal manifestations
of gastroesophageal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;
184(suppl.): 15.
33. Gaynor E. Lar yngeal complications of GERD. J Clin
Gastroenterol 2000; 30(suppl.): 531–534.
34. Niedzielska G, Wroczek–Glijer E, Toman D. Zaburzenia g³osu
u dzieci z chorob¹ refluksow¹. Otolaryngol Pol 2000; 54(1): 67-68.
35. Niedzielska G. Rola refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego
w patogenezie dysfonii dzieciêcej. (w) Zaburzenia procesu
komunikatywnego. Orator Lublin 2003: 37-43.
36. Romanowski M, Konopka W, Grzegorczyk K, Chojnacki J.
Maska lar yng ologiczna choroby refluksowej pr ze³yku.
Otolaryngol Pol 2001; 55(4); 437–441.
37. Wierzbicka M, Brzuzgo K, Pazdrowski J, Wierzbicki T, Kruk–
Zagajewska A, Szyfter W. Choroba refluksowa prze³yku
(GERD) objawiaj¹c a siê mask¹ lary ngologiczn¹ –
epidemiologia, objawy i diagnostyka. Doniesienie wstêpne.
Otolarynogol Pol 2003; 57(2): 191–198.
38. Zalesska–Krêcicka M, Woœko–Czapnik D, Krêcicki T i wsp.
Objawy laryngologiczne u chor ych z chorob¹ refluksow¹
prze³yku. Otolaryngol Pol 2003; 57(6): 819–822.
39. Selby JC, Gilber HR, Lerman JW. Perceptual and acoustic
Evaluation of Individuals with Laryngopharyngeal Reflux Preand Post-treatment. J Voice 2003; 17(4): 557–570.