Zamówienie na album „STOMATOLOGIA W MALARSTWIE” Kartę

Zamówienie na album
„STOMATOLOGIA W MALARSTWIE”
Kartę zamówienia należy wypełnić pismem drukowanym i przesłać na adres:
Zarząd Główny PTS
ul. Montelupich 4/ 247
31-155 Kraków
Tel: +48 124245442
Fax: +48 124245494
Data,…………………..
Zamawiam Album „Stomatologia w malarstwie” w ilości……………………szt.
Dane zamawiającego album „Stomatologia w malarstwie”:
Zamawiający: …………………………………………………………………….
Adres wysyłki:…………………………………………………………………….
ulica
nr domu
……………………………………………………………………………………
kod pocztowy
miejscowość
Telefon kontaktowy:………………………………………………………………
Dane do faktury:
Płatnik:…………………………………………………………………………….
Adres:……………………………………………………………………………..
ulica
nr domu
…………………………………………………………………………………….
kod pocztowy
miejscowość
NIP………………………………………………………………………………...
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, zawartych w karcie zamówienia przez ZG PTS,
zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych.
………………….
Tak*
*
właściwe proszę zaznaczyć krzyżykiem ……………...
Nie*