Załącznik nr 4 do SIWZ

Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
Załącznik nr 4 do SIWZ
Nr spr. 55/2014
Zadanie nr 1 – BADANIE OKULISTYCZNE
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Słownik
/kod CPV/
Wartość brutto za 1 badanie
1. Ogólne badanie okulistyczne
2. Badanie dna oka
1.
3. Badanie ostrości wzroku
85147000-1
4. Badanie rozróżniania barw
5. Badanie pola widzenia
Orientacyjna ilość badań 715 + 7 badań dla Placówki Żandarmerii Wojskowej
……………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
podpis
str. 29
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
Zadanie nr 2 BADANIA LARYNGOLOGICZNE
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Słownik
/kod CPV/
Wartość brutto za 1 badanie
1. Ogólne badanie laryngologiczne.
1
2. Audiogram.
85147000-1
3. Próby błędnikowe / test na fotelu
Baraniego/.
Orientacyjna ilość badań 680 + 8 badań dla Placówki Żandarmerii Wojskowej
……………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
podpis
str. 30
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
Zadanie nr 3 BADANIA INTERNISTYCZNE/KARDIOLOGICZNE
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Słownik
/kod CPV/
Wartość brutto za 1
badanie
1. Ogólne badanie internistyczne.
1
2. Interpretacja i opis EKG
3. Konsultacja kardiologiczna
85147000-1
4. Próba wysiłkowa
Orientacyjna ilość badań 715 + 9 badań dla Placówki Żandarmerii Wojskowej
……………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
podpis
str. 31
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
Zadanie nr 4 BADANIA NEUROLOGICZNE
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Słownik
/kod CPV/
Wartość brutto za 1 badanie
1. Wywiad.
1
2. Badanie przedmiotowe neurologiczne.
85147000-1
Orientacyjna ilość badań 680
……………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
podpis
str. 32
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
Zadanie nr 5 BADANIE RTG
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Słownik
/kod CPV/
Wartość brutto za 1
badanie
Rtg klatki piersiowej
1
Rtg przewodu pokarmowego
85147000-1
Orientacyjna ilość badań za oba badania RTG 385 + 9 badań dla Placówki Żandarmerii Wojskowej
str. 33
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
ZADANIE NR 6 – BADANIA LABORATORYJNE
L.p.
1
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Badania laboratoryjne
1. Morfologia z rozmazem.
2. OB.
3. cukier we krwi
4. Kreatynina.
5. Mocznik.
6. Cholesterol.
7. Trójglicerydy
8. HDL
9. LDL
10. Kwas moczowy.
11. PSA.
12. P-ciała anty-HBS.
13. Bilirubina.
14. Transaminazy.
15.Antygen HBS
16.Test uczuleniowy na jad owadów
17.USR
18.Czas i wskaźnik protrombinowy PT, INR
19.CK
20.CK-MB
21.Troponina
22.Posiew plwociny
23.Kał na pasożyty
24.Kał na krew utajoną
25. ASO
26. RF
27. Ołów
28. grupa krwi
29. Wpis grupy krwi do jednego dokumentu
30. mocz ogólne badanie
31. posiew moczu
32. Badanie sporal A
Słownik
/kod CPV/
Cena jednostkowa brutto za 1
badanie /zł./
85147000-1
Orientacyjna ilość badań nie przekroczy kwoty 11.275,00 zł + 612,00 zł (dla 9 osób z Placówki Żandarmerii Wojskowej)
str. 34
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
……………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
podpis
str. 35
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
ZADANIE NR 7 BADANIA PANORAMICZNE ZĘBÓW
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Słownik
/kod CPV/
Wartość brutto za 1 badanie
Rtg panoramiczne zębów
1
85147000-1
Orientacyjna ilość badań 350
……………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
podpis
str. 36
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
ZADANIE NR 8 BADANIA KIEROWCÓW
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Słownik
/kod CPV/
Wartość brutto za 1 badanie
Badanie kandydata na kierowcę
1
85147000-1
Orientacyjna ilość badan 10
……………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
podpis
str. 37
Przetarg nieograniczony na: „Świadczenia zdrowotne – badania okresowe i RTG dla Jednostki Wojskowej Nr 4101 w Lublińcu” – nr sprawy 55/2014
ZADANIE NR 9 BADANIA GINEKOLOGICZNE
L.p.
Przedmiot zamówienia
Zakres badania
Słownik
/kod CPV/
Wartość brutto za 1 badanie
1. Wywiad.
2. Badanie przedmiotowe ginekologiczne.
3. Cytologia.
1
4. Badanie piersi.
85147000-1
5. Badanie USG dopochwowe w
przypadku stwierdzenia nieprawidłowości
we wcześniejszych badaniach.
Orientacyjna ilość badań 30
Proszę o podanie miejsca wykonywania badania i nazwisko/a lekarzy wykonujących to badanie
……………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………
podpis
str. 38