Miejski Zarząd Zieleni i Gospodarki Komunalnej ul. Smolenia 35, 41

Miejski Zarząd Zieleni i Gospodarki Komunalnej
ul. Smolenia 35, 41-902 Bytom
nr tel.: (32) 42 07 700
nr fax: (32) 42 07 701
www.mzzigk.bytom.pl
Bytom, dnia ……………………
………………………………………………………………………………..
/imię i nazwisko/
……………………………………………………………………………….
/adres i telefon/
………………………………………………………………………………
/nazwa firmy/
………………………………………………………………………………
/siedziba/
NIP …………………..…. REGON ………………..……. PESEL ……………………...
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
NA WYDZIERŻAWIENIE NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ
POD USTAWIENIE NOŚNIKA REKLAMOWEGO POZA PASEM DROGOWYM
Zwracam się z prośbą o zawarcie umowy na ustawienie tablicy reklamowej jednostronnej/dwustronnej*,
podświetlanej/niepodświetlanej* w Bytomiu przy ul. ………………………………………… na działce
o numerze…………………..... w terminie od dnia …………………… do dnia …………..……… .
Powierzchnia tablicy reklamowej:
-wysokość ……… x szerokość ……… = ……………… m2
* niewłaściwe skreślić
Załączniki:
1. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanego zajęcia powierzchni;
2. aktualna opinia Plastyka Miejskiego w Bytomiu;
3. aktualna opinia Miejskiego Zarządu Dróg i Mostów w Bytomiu dot. lokalizacji tablicy reklamowej;
4. dokumentacja zdjęciowa;
5. aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (CEIDG) lub zaświadczenie o wpisie do
KRS;
6. wizualizacja w formie zdjęcia z zaznaczeniem przyszłej lokalizacji reklamy;
7. imię, nazwisko, adres i telefon osoby odpowiedzialnej za nośnik reklamowy ………………………………
………………………………………………
/podpis i pieczęć wnioskodawcy/