Protokół zdawczo

INSTRUKCJA
Czyśc formularz
Protokó³ zdawczo-odbiorczy
Nr inwentarza (budynku) ......................................... nazwa obiektu inwentarzowego .......................................
sporz¹dzony w dniu .......................................... ........ r. w ...........................................................................
Administracja ...................................................................................................................................przekazuje
a
przejmuje lokal nr ......................... o pow. u¿ytk. ........................ m2 w domu przy ul. ....................................
................................................................................................ sk³adaj¹cy siê z ..................... pokoi, kuchni,
przedpokoju, holu, ³azienki, spi¿arni i piwnicy nr ................ balkonu, tarasu, logii*) ........................................
........................................................................ posiadaj¹cy nastêpuj¹ce wyposa¿enie, instalacjê i urz¹dzenia.
Urz¹dzenia
rodzaj
Instalacja wodno-kanalizacyjna
wanna - brodzik
bateria przy wannie
umywalka z bateri¹
zlewozmywak z bateri¹
zlew
miska ustêpowa
sedes
sp³uczka z armatur¹
natrysk z bateri¹
Instalacja elektryczna
gniazdka wtykowe-zwyk³e
gniazda wtykowe z uziemieniem
wy³¹czniki zwyk³e
wy³¹czniki grupowe
wy³¹czniki seryjne
wy³¹czniki krzy¿owe
przyciski
dzwonki elektryczne
oprawy z kul¹ mleczn¹
oprawy z odb³yskiem metalowym
kuchnia ......................... p³ytkowa z piekarnikiem
kuchnia .........................
Instalacja gazowa
kuchenka gazowa
kuchenka gazowa z piekarnikiem
kuchenka gazowa p³omienna
piecyk k¹pielowy gazowy
wieloczerpalny (system)
terma gazowa
Instalacja grzejna
trzony piecowe
trzony kuchenne
wz2.3.14
2005.12.21
grzejniki - kaloryfery
iloϾ
stan i usterki
¿eberka itp.
Inne rodzaje wyposa¿enia
posadzki: klepka dêbowa, bukowa,
2
p³ytki PCV w m *)
drzwi:P³ytkowe pe³ne
z ma³¹ szyb¹
p³ycinowe
z du¿¹ szyb¹
okna: zespolone ( z wietrznikiem)
skrzynkowe
krosnowe
œwietlikowe krosnowe
szafy:podokienne
licznikowe
ubraniowe ........... drzwiowe
kuchenne ............ drzwiowe
pawlacze
malowanie œcian:
2
malowanie klejowe w m
lamperia (olejna) w m2
glazura w m
2
Ponadto do wspólnego u¿ytkowania z innymi lokatorami s¹ przeznaczone nastêpuj¹ce pomieszczenia:
palarnia, suszarnia, strychy, zsypy do œmieci, pomieszczenia na wózki dzieciêce*)
........................................................................... zosta³(a) poinformowany(a) o sposobie korzystania z
zainstalowanych urz¹dzeñ techniczno - sanitarnych oraz o obowi¹zku utrzymania mieszkania w czystoœci.
Protokó³ zosta³ sporz¹dzony w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzyma³ najemca a drugi pozostaje
w aktach wynajmuj¹cego.
podpis najemcy
pieczêæ i podpis administracji domu
Wprowadzi³(a): Nr adresowy
*) niepotrzebne skreœliæ
Data ......................... Podpis .....................................................
wz2.3.14
2005.12.21
SILP 3.14