Ankieta zdrowotna dawcy komórek krwiotwórczych

Ankieta zdrowotna kandydata na dawcę komórek krwiotwórczych
Nr donacji:
Imię i nazwisko kandydata na dawcę
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A. Dane ogólne
Data urodzenia
……………………………………………………………………………
Masa ciała
……………………………………………………
Wzrost:
…………………………………………………………
B. Pytania o stan zdrowia
1. Czy pali Pan/i papierosy?
2. Czy regularnie pije Pan/i alkohol?
3. Czy jest Pan/i honorowym dawcą krwi?
Jeśli tak, w którym roku ostatni raz?
TAK 
TAK 
TAK 
NIE 
NIE 
NIE 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Czy był/a Pan/i kiedykolwiek zdyskwalifikowany/zdyskwalifikowana jako dawcą krwi?
TAK  NIE 
Jeśli tak, to z jakiego powodu? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Czy aktualnie leczy się Pan/i lekami zawierającymi kwas acetylosalicylowy?
TAK  NIE 
6. Czy w okresie ostatniego roku przechodził/a Pan/i zabieg chirurgiczny?
TAK  NIE 
7. Czy zauważył/a Pan/i nieuzasadnioną gorączkę?
TAK  NIE 
8. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i poważnemu wypadkowi?
TAK  NIE 
9. Czy ostatnio przechodził/a Pan/Pani szczepienia?
TAK  NIE 
Jeśli tak, jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………; Kiedy? ……………………………………………………………………………………………
10. Czy choruje bądź chorował/a Pan/Pani na następujące choroby lub odczuwa związane
z nimi dolegliwości?
 choroby serca, niskie lub wysokie ciśnienie tętnicze krwi
TAK  NIE 
 udar mózgu
TAK  NIE 
 cukrzyca
TAK  NIE 
 choroba zakrzepowa lub zapalenie żył
TAK  NIE 
 chorobę dróg żółciowych lub pęcherzyka żółciowego
TAK  NIE 
 choroby jelit
TAK  NIE 
 choroby nerek
TAK  NIE 
 choroby płuc
TAK  NIE 
 choroby tarczycy
TAK  NIE 
11. Czy kiedykolwiek chorował/a Pan/i lub choruje na:
 gorączkę reumatyczną
TAK  NIE 
 choroby alergiczne, astmę
TAK  NIE 
 padaczkę, drgawki lub inne choroby układu nerwowego
TAK  NIE 
 chorobę nowotworową
TAK  NIE 
 zaburzenia krzepnięcia krwi
TAK  NIE 
 choroby kręgosłupa, np. dyskopatie, choroby krążków międzykręgowych
TAK  NIE 
 choroby lub zaburzenia psychiczne, w tym depresję
TAK  NIE 
C. Pytania dotyczące chorób zakaźnych (w tym zakażenia wirusami HBV, HCV i HIV)
12. Czy przeczytał/a i zrozumiał/a Pan/Pani Informację o chorobach zakaźnych dla potencjalnych
dawców komórek krwiotwórczych (dostępna w materiałach informacyjnych)
13. Czy chorował/a Pan/i, choruje lub w ostatnim czasie zaobserwował/a Pan/i objawy
wskazujące na:
 AIDS lub zakażenie wirusem HIV
 żółtaczkę lub zapalenie wątroby
 malarię
Załącznik do SOP 205-001/1
TAK 
NIE 
TAK 
TAK 
TAK 
NIE 
NIE 
NIE 
Verte




14.
15.
16.
17.
brucelozę (potwierdzoną)
chorobę Chagasa
kiłę
gruźlicę
Czy przyjmował/a Pan/i leki w postaci dożylnej?
Czy w zamian za seks otrzymywał/a Pan/i pieniądze lub środki odurzające?
Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/i kontakty seksualne z osobą, która:
 jest nosicielem wirusa HIV lub chorowała/choruje na wirusowe zapalenie wątroby?
 stosuje jakiekolwiek leki dożylne?
 przyjmuje lub przyjmowała zapłatę za leki lub seks?*)
Czy kiedykolwiek był/a Pan/i narażona na zakażenie wirusem WZW przez kontakt
w rodzinie lub w czasie pracy?
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK






NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE






TAK 
TAK 
TAK 
NIE 
NIE 
NIE 
TAK 
NIE 
TAK 
TAK 
TAK 
NIE 
NIE 
NIE 
TAK 
NIE 
TAK 
TAK 
NIE 
NIE 
TAK 
NIE 
TAK 
TAK 
NIE 
NIE 
D. Pytania dotyczące ryzyka wystąpienia choroby Creutzfeldta-Jakoba (CJD)
18.
19.
20.
21.
Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny chorował na CJD?
Czy miał/a Pan/i wykonany przeszczep rogówki?
Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i wykonany przeszczep opony twardej mózgu?
Czy był/a Pan/i kiedykolwiek leczony/leczona hormonem wzrostu pozyskanym
z ludzkich przysadek mózgowych?
E. Pytania dotyczące ryzyka znieczulenia
22. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i wykonane znieczulenie ogólne?**)
Jeśli tak, czy wystąpiły reakcje niepożądane lub powikłania?
23. Czy u członka Pana/Pani rodziny wystąpiły reakcje niepożądane lub powikłania
w związku z wykonanym znieczuleniem ogólnym?**)
F.1. Pytania dodatkowe dla kobiet
24. Czy jest Pani obecnie lub w okresie ostatniego roku była Pani w ciąży?
25. Czy kiedykolwiek była Pani w ciąży?**)
Jeśli tak, ile razy?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
26. Czy jest Pani wiadomo, że jakikolwiek mężczyzna, z którym w okresie ostatnich
12 miesięcy uprawiała Pani seks, uprawiał seks z innym mężczyzną? *)
TAK 
NIE 
TAK 
NIE 
F.2. Pytania dodatkowe dla mężczyzn
27. Czy kiedykolwiek uprawiał Pan seks z innym mężczyzną?*)
G. Inne przyczyny
28. Czy są jakiekolwiek inne powody lub przyczyny zdrowotne, które mogą być przeszkodą
dla oddania szpiku lub komórek krwiotwórczych lub mogą wymagać wyjaśnienia?
TAK  NIE 
Jeśli tak, jakie? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych
chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Rozumiem, że mają one na celu ochronę
mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy.
Data
……………………………………………………………………………………………………………………
Podpis dawcy
……………………………………………………………………………………………………………………………
PROTOKÓŁ BADANIA LEKARSKIEGO
Zakwalifikowano/nie zakwalifikowano***) jako kandydata na dawcę komórek krwiotwórczych
Przyczyna dyskwalifikacji:
Data
*)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Podpis i pieczęć lekarza
***)
……………………………………………………………………………………………….
Pytanie w ankiecie zadawane jest ze względu na międzynarodowy charakter rejestru i przepisy obowiązujące w krajach do niego
należących.
**)
Odpowiedź twierdząca na pytanie nie wymaga indywidualnej oceny.
***)
Niepotrzebne skreślić.