Zakreśl właściwą odpowiedź, n

t.
Formularz Badania Podmiotowego
Nazwisko
Data badania
Telefon
Dyscyplina
Data urodzenia
Zakreśl właściwąodpowiedź, n-p<
(.Tą9
15.Czyprzeszedleś/aśjakiśzabiegoperacyjny?Jeślitaktozaznaczi
l.
z.
Czy aktualnie cnjesz się/jesteśzdrowy?
Czy s'ciągu ostatniego miesiąca chorowałeś rrajakąkołwiek
r-
Czy kiedykolwiek lekarz odmówił zgody lub ograniczył
udział u'zajęciach sportowych zjakiegokolwiek powodu?
Czy chorujesz przewlekle lub masz jakiś przewlekĘ
problem? (np. cukrzycę, astrnę, inne)?
Czy przyjmujeszjakieś lcki?
(zarówno na receptę,jak i te dostępne bez recepty)
Czy kiedykolwiek zemdlałeś/aślub byłeśiaśbliski/a
ł.
s.
e.
l'
s.
chorobę?
przy'tomność?
orndlenia lub straciłeśiaś
Czy kiedykolwiek odczuwałeś/aśból lub ucisk w klatce
piersiowej?
Czy kiedykolwiek lekarz powiedział Ci, że masz:
(zakreś1 poniżej wszystkie odpowiednie przypadki)
wysokie ciśnieniekmi
ll
t2
czgśćdolna
Plecy _ czgśćgóma
Klatka
i3
l4
piersiowa
Srlu
Bark
Ramię
Łokieć
Przedramię
DłouPalce
Biodro
Udo
Kolmo
Czy zóamły Ci się sy.tuacje, k1óle wymagaĘ rehabilitacji'
fizykoterapii' uszbmienia' gipsu czy korąlstania ze
stabiłizatorów, ortez aparatów korekcyjnych lub kui?
'
Czy zdarzały Ci się sytuacje. które wymagaĘ wykonmia
RTG, rezonansu magnefycznego (MR), tomografii
komputerowej (TK)' USG lub innych badań
specjalistycm-vch?
15
Tak
Nie
- wYrostek robackowy _ 2fi}4 r. lub około 10 lat temu.
n_ie
15.
ló.
Czy byłeś/aś
łub jesteś pod stałą opieką lekaza specjalist'v-?
Czy byłeś/aśkiedyś prz-ljętyla do szpitala. leżałeśiaś
w
Czy przeszedłeślaśjakiś zabieg operacyjny?
CZyjesteś uczulony/a na łeki pyłki, pokarmy czy owady?
Czy kiedykolwiek lekmz rozpoznał u Ciebie alergię?
Czy podczas lub po ćwiczcniach kasz]esz. nrasz świszczący
oddcch lub tnrdności w oddychaniu?
szpitalu?
Tak
Nie
I7.
18.
Tak
Nie
Żo.
Tak
Nie
Tak
2\. Czy stosorłałeslaśkivlykolwiek inhalator?
22. Cł w}stępują (występowaĘ) u Ciebie przewlekłe
Nie
Tak
Nie
Tak
Nię
19.
Ż3.
Ż1.
25'
26'
27-
Tak
Nię
Tak
Nię
Tak
Nie
'Iak
Łydka'/Goleń
Kostka
Stopa.IPalce
28.
29.
30.
'
32.
ll.
34'
3l
zapalenia uszu. upośledzenie sfuchu' urazy uszu?
Czy występuje u ciebie przewlekĘ nież1t nosa'
upośledzenie droźności
Czy masz przen'lekłe stany zapalne gardła, krtani lub inne
problemy dotyczące tych
Czy urodziłeślaśsię bez lub czy brakuje Ci nerki' oka,jądra
łub innego narządu (ana1omicmie'
Czykicdykolwiek miałeśdrgawki lub rozpoznano u Ciebie
nosa?
narądów?
finkcjonalnie)?
padaczkę?
Czy
Czy
Czy
Czy
zdarująCi
się bóle i/lub zawroty
głciłyl
kiedykolwiek miałeśuraz głowy lub wstrząs mózgu?
chorowałeśna zapalenie opon mózgowych (kiedy)?
kiedykol*'iek lekarz stwierdził u Ciebie anemię lub
niedobór żelaza?
Czy
Czy
Czy
Czy
kiedykolwiek korzystałcś z porady łekarza psychiaĘ?
przebyłeśjakąkolwiek chorobę lub uraz oka /
nosisz okulary lub soczewki kontaktowc?
35.
w ciągu ostatniego roku istotnie przybrałeślaśna łęadze
lub schudłeś/aś?
Czy byłeVas szczepionyla przeciw żókaczce zakaźmej
36.
Czy nraszjakieś problemy, którc chciałbyś/chciałabyś
lub
(WZW)?
powinienes powinnaś omówić
lekarzem?
Cz-vmiesiączkujeszregulamie?
Nie
w pytaniach 2 - 32 wg.przykladu:
Stwierdzam niniejszyrą Ze zgodnie z moją najlepsząwiedzą, odpowiedzi naparyŻgze pytania są wyczerpujące i prawdziwe
Wyrażam zgodę na badanią lrtórych wykonanie jest nieztlędne do prawidłowej oceny stanu zdrowia.
Wyrażam zgodę na anonimowe wykorzystanie wyników badań do cęlów statystycznych i naukowych.
is zawodni]<a oowvżei l6 roku żvcia
Tak
Nie
l'ak
Nre
Tak
\rc
Tak
Tak
Nic
\le
Tak
Tak
Nie
Tak
Nic
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nil
Tak
fak
Tak
Tak
Nie
Nic
Nie
\ir
\i.
Tak
Tak
Tak
Tak
\ię
\ic
Tak
\ie
rak
\i;
Tak
Nir
fa&
\:e
Ntł
\:e
Tytko kobieĘ
3'l' w jakim wieku miałaśpierwszą miesiączkę? (wpisz v'iek)
]8'
Tak
Tak
Wyj aśnij odpowiedzi,,Tak''
odp.
Nie
zapalenie serca
Czy kiedykolwiek lekarz Żecił Ci badanie serca?
(np. EKc, ECHO' Test wysiłkowy EKG' Holtcr)
Czy ktośw rodzinie ma problemy z sercem lub choruje
przcwlekle, stale przyjmuje leki?
Czy ktośz rodziny mrarł nagle w wyniku choroby serca lub
bezznanej przyczyny w wieku poniżej 50 lat?
Czy miałeś/aś
kiedykolwiek złamanie lub pęknięcie kości,
skręcenie' zwichnięcie stawu, zerwanie mięśnialub więzadła
lub apalerrie ścięgna? (ieślitaĘ zakreśl poniżej okolicę)
Plecy
Tak
sanery w sercu
wysoki pożom cholesterolu
i0.
Kod
Miejscowość
Ulica