Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Projekt „Twój przyjaciel komputer” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet IX, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
Deklaracja uczestnictwa w projekcie
„Twój przyjaciel komputer”
Nr projektu POKL/09.05.00-14-507/11-00
Ja niżej podpisana/y deklaruję przystąpienie do udziału w projekcie „Twój Przyjaciel komputer”,
realizowanym przez Towarzystwo Rozwoju Ziemi Andrzejewskiej (Organizator).
Dane wspólne
Lp.
Nazwa
1
Tytuł projektu: „Twój przyjaciel komputer”
2
Nr projektu: UDA- POKL/09.05.00-14-507/11-00
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt:
3
Priorytet: IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt:
4
Działanie: 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
Dane osób objętych wsparciem, które uczestniczą we wsparciu z własnej inicjatywy
Lp. Nazwa
1 Imię (imiona)
2 Nazwisko
3 Płeć
4
PESEL
5
Wiek w chwili przystąpienia do
projektu
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Brak
Brak formalnego wykształcenia
Podstawowe
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły
podstawowej
Gimnazjalne
Wykształcenie
6
(zaznacz odpowiednie)
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły
gimnazjalnej
Ponadgimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły
średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze)
Pomaturalne
Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż
kształcenie na poziomie szkoły średniej , które
jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym
Wyższe
Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie
wyższym
7
Dane kontaktowe adres
kontaktowy
(korespondencyjny)
8
9
10
11
12
13
14
15
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub
opieka nad osobą zależną
Ulica
Nr domu/ lokalu
Miejscowość, Kod pocztowy
Województwo mazowieckie
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Tak ,
Nie
obszar wiejski
Projekt „Twój przyjaciel komputer” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet IX, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
Zatrudniony w
Dane dodatkowe
Czy należy Pan/i do którejś
z wymienionych grup?
Status osoby na
rynku pracy w
16 chwili
przystąpienia do
projektu
17
rolnik
tak (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia,
Nieaktywny
zawodowo
która jednocześnie nie zalicza się do kategorii
bezrobotni)
tak (oznacza osobę kształcącą się w ramach
kształcenia formalnego i nieformalnego)
Osoba niepełnosprawna
Osoba długotrwale bezrobotna
Osoba nieaktywna zawodowo (np. emeryt/ka, student/ka, osoba
Proszę najpierw niepracująca)
Uchodźca realizujący indywidualny program integracji
przeczytać
Osoba uzależniona po zakończeniu programu terapeutycznego
kategorie grup a
Osoba chora psychicznie
następnie
Osoba bezdomna
zaznaczyć tylko Osoba zwolniona z zakładu karnego
TAK lub NIE, bez Osoba młoda wychowująca się w placówce wychowawczo –
wskazywania
opiekuńczej
konkretnej grupy. Osoba doświadczona klęską żywiołową lub ekologiczną
Osoba doświadczona przemocą w rodzinie lub z rodziny niewydolnej
wychowawczo
TAK
Data
NIE
19
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
20
Data zakończenia udziału w projekcie 2012-12-31
Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą.
………………………………
(miejscowość i data)
..................................................................
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Projekt „Twój przyjaciel komputer” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet IX, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Twój przyjaciel komputer” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2)
3)
4)
5)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Twój przyjaciel
komputer”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Twój przyjaciel komputer”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………………………………..
CZYTELNY PODPIS