Wniosek o bonifikatę z tytułu zakłócenia lub przerwy w

Wniosek o bonifikatę z tytułu zakłócenia
lub przerwy w dostawie ciepła
sporządzony dnia
w Szczecinie:
Odbiorca ciepła - Płatnik:
[numer płatnika]
[nazwa płatnika]
którego reprezentuje [imię i nazwisko]
[telefon kontaktowy]
[adres e-mail]
Ustalenia:
[adres obiektu / lokalu]
Dane dotyczące zakłócenia lub przerwy
Czas trwania
Od (gg/dd/mm/rrrr)
Oznaki
Do (gg/dd/mm/rrrr)
Uwagi
[czytelny podpis]

Podobne dokumenty