raport końcowy - Bezpieczeństwo Lotnicze

Transkrypt

MINISTERSTWO TRANSPORTU
PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH
RAPORT KOŃCOWY
wypadek nr: 276/06
SZYBOWIEC SZD-30 „PIRAT” SP-2896,
10 września 2006 r., Bezmiechowa Górna
Raport jest wynikiem badania technicznego przeprowadzonego w oparciu
o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego. Sformułowania
zawarte w niniejszym raporcie, w związku z Art. 134 ustawy Prawo lotnicze (Dz. U.
z 2006 r., Nr 100, poz. 696 z zm.) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych
lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy
i odpowiedzialności.
Warszawa 2007
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Szybowiec SZD-30 „Pirat” SP-2896, 10.09. 2006 r., Bezmiechowa Górna
SPIS TREŚCI
Informacje ogólne .................................................................................................................................... 3
Streszczenie ............................................................................................................................................. 3
1. INFORMACJE FAKTYCZNE............................................................................................................ 5
1.1. Historia lotu .................................................................................................................................. 5
1.2. Obrażenia osób. ............................................................................................................................ 5
1.3. Uszkodzenia statku powietrznego................................................................................................. 6
1.4. Inne uszkodzenia........................................................................................................................... 6
1.5. Informacja o składzie osobowym (dane o załodze). ..................................................................... 6
1.6. Informacja o statku powietrznym. ................................................................................................ 7
1.7. Informacje meteorologiczne. ........................................................................................................ 8
1.8. Środki nawigacyjne....................................................................................................................... 8
1.9. Łączność. ...................................................................................................................................... 8
1.10. Informacje o miejscu zdarzenia .................................................................................................. 8
1.11. Rejestratory pokładowe. ............................................................................................................. 8
1.12. Informacja o szczątkach i zderzeniu. .......................................................................................... 9
1.13. Informacje medyczne i patologiczne. ......................................................................................... 9
1.14. Pożar. ........................................................................................................................................ 10
1.15. Czynniki przeżycia.................................................................................................................... 10
1.16. Badania i ekspertyzy ................................................................................................................. 10
1.17. Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej ..................................................... 11
1.18. Informacje uzupełniające .......................................................................................................... 11
1.19. Użyteczne lub efektywne metody badań .................................................................................. 11
2. Analiza ............................................................................................................................................... 12
2.1. Wyszkolenie................................................................................................................................ 12
2.2. Organizacja i przebieg lotów ...................................................................................................... 13
3. Wnioski końcowe. ............................................................................................................................. 19
3.1. Ustalenia Komisji. ...................................................................................................................... 19
3.2. Przyczyny wypadku. ................................................................................................................... 20
4. Zalecenia profilaktyczne ................................................................................................................... 21
5. Załączniki. ......................................................................................................................................... 21
RAPORT KOŃCOWY
Strona 2 z 21
INFORMACJE OGÓLNE
Rodzaj zdarzenia:
Rodzaj i typ statku powietrznego:
Znak rozpoznawczy statku powietrznego:
Dowódca statku powietrznego:
Wypadek
Szybowiec SZD-30 „Pirat”
SP-2896
Pilot szybowcowy
Organizator lotów/skoków
Aeroklub Politechniki Rzeszowskiej
Użytkownik statku powietrznego:
Aeroklub Politechniki Rzeszowskiej
Właściciel statku powietrznego:
Miejsce zdarzenia:
Data i czas zdarzenia:
Obrażenia załogi:
Politechnika Rzeszowska
Bezmiechowa Górna
10 wrzesień 2006, godz. 14.30 LMT
Poważne obrażenia
STRESZCZENIE
Dnia 10 września 2006 r. o godz. 14.25 (LMT) pilot lat 51, posiadający licencję
pilota szybowcowego, po wykonaniu lotu termicznego na szybowcu Pirat o znakach
rozpoznawczych SP-2896, podczas podchodzenia do lądowania z prawego kręgu
- po wykonaniu trzeciego zakrętu, wykonał dodatkowy zakręt w lewo - wpadł
w niezamierzony korkociąg i zderzył się z ziemią. W wyniku kolizji szybowiec uległ
zniszczeniu a pilot doznał poważnych obrażeń ciała.
Badanie wypadku przeprowadził zespół badawczy PKBWL w składzie:
mgr inż. pil. Andrzej PUSSAK – przewodniczący zespołu badawczego,
inż. Tomasz MAKOWSKI – członek zespołu badawczego,
dr nauk med. Jacek ROŻYŃSKI - członek zespołu badawczego,
instr. pil. Franciszek PAJNOWSKI – ekspert PKBWL.
W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:
-
brak ustalonych zasad budowy kręgu nadlotniskowego i prowadzenia
łączności radiowej;
RAPORT KOŃCOWY
Strona 3 z 21
-
błędna ocena przez pilota sytuacji ruchowej na kręgu nadlotniskowym;
-
podjęcie przez pilota nieuzasadnionej decyzji wykonania krążenia na zewnątrz
kręgu po zawietrznej stronie otaczających lotnisko wzgórz przed wykonaniem
czwartego zakrętu;
-
utrata prędkości i niezamierzone wpadnięcie szybowca w korkociąg.
PKBWL po zakończeniu badania zaproponowała dwa zalecenia profilaktyczne.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 4 z 21
1. INFORMACJE FAKTYCZNE
1.1. Historia lotu.
W dniu 10 września 2006 r. o godz. 14.06 (LMT) pilot szybowcowy wystartował
na szybowcu Pirat SP-2896 za wyciągarką do lotu na termikę wg zadania B VIII ćw. 1
Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego 2004 (PSzSz/AP/2004).
Po prawidłowym naborze 420 m wysokości, wykonał zakręt w lewo o około 180°
w stronę widocznego Cumulusa gdzie wykorzystując wznoszenie nabrał wysokość
około 700 m, po czym przeleciał nad prawą stronę lądowiska pod kolejny wyższy
Cumulus. Po zaniku wznoszenia pod drugą chmurą, wytracił wysokość do około 300 m
nad poziom startu i podjął decyzję o wykonaniu zajścia do lądowania z prawym
kręgiem. Decyzji wejścia w krąg nadlotniskowy nie zgłosił do kierującego lotami.
Podczas budowy manewru do lądowania, po wykonaniu trzeciego zakrętu pilot Pirata
zauważył szybowiec Bekas. Pilot Pirata ocenił odległość do szybowca Bekas na około
półtora kilometra i celem „nie przeszkadzania koledze” zdecydował wykonać
dodatkowe okrążenie w lewo. W czasie zakrętu szybowiec wleciał w obszar silnego
duszenia, wytracił prędkość, wpadł w niezamierzony lewy korkociąg z którego po
jednej zwitce wyprowadził i o godz. 14.30 z dużym kątem nurkowania w pozycji
normalnej zaczepił obydwoma skrzydłami o wysokie drzewa i urwał je, po czym kadłub
z kabiną i siedzącym w niej pilotem zderzył się ze zboczem góry.
W wyniku kolizji szybowiec uległ zniszczeniu, a pilot doznał poważnych obrażeń.
1.2.Obrażenia osób.
Obrażenia ciała
Załoga
Pasażerowie
Inne osoby
Śmiertelne
-
-
-
Poważne
1
-
-
Nieznaczne (nie było)
-
-
-
RAPORT KOŃCOWY
Strona 5 z 21
1.3. Uszkodzenia statku powietrznego.
Zniszczczony.
1.4. Inne uszkodzenia.
Nie było.
1.5. Informacja o składzie osobowym (dane o załodze).
Pilot szybowcowy II klasy, mężczyzna, lat 51 posiadał licencję pilota
szybowcowego ważną do dnia 08.11.2010 r. Do dnia wypadku wylatał na szybowcach
89 godz. 10 min. oraz 200 km przelotów. Pilot nie latał na samolotach. Pilot miał
przerwę lotach na szybowcach od 1976 do 2003 roku. Wznawianie nawyków rozpoczął
w 2003 roku i do dnia zdarzenia wykonał 42 godziny 34 minuty, w tym na szybowcu
Pirat 34 loty w czasie 11 godzin 42 minuty.
Wykonał ponad 6000 skoków ze spadochronem.
W okresie 3 dni przed wypadkiem wykonał 10 lotów w czasie 1 godz. 06 min.,
z tego na Piracie jako dowódca: 5 lotów w czasie 49 minut.
KWT wykonał w dniu 09.04.2006 r. ważne do dnia 08.04.2007 r.
KTP wykonał na szybowcu Puchacz o znakach rozpoznawczych SP-3366
w dniu 08.10.2005 r. ważne do dnia 07.10.2006 r.
Specjalistyczne uprawnienia do wykonywania lotów w górach uzyskał:
-
za wyciągarką w dniu 05.08.2006 r.;
-
z lin gumowych w dniu 06.08.2006 r.;
-
do wykonywania lotów zboczowych w dniu 09.08.2006 r.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 6 z 21
Ostatnie 10 lotów na szybowcach:
Lp.
Data lotu
Typ samolotu
Czas lotu
1
06.08.2006 Pirat
0 h 01’
2
09.09.2006 Bakcyl
0 h 04’
3
09.09.2006 Bakcyl
0 h 03’
4
09.09.2006 Bakcyl
0 h 03’
5
09.09.2006 Bakcyl
0 h 04’
6
09.09.2006 Bakcyl
0 h 03’
7
09.09.2006 Pirat
0 h 07’
8
09.09.2006 Pirat
0 h 07’
Zapisany w książce płatowca dnia
10.09.2006 Pirat
brak czasu
9
10.09.2006 Pirat
0 h 10’
10
10.09.2006 Pirat
0 h 24’
10.09.2006 – bez czasu lotu
1.6. Informacje o statku powietrznym.
Szybowiec SZD-30 „Pirat” SP-2896
Rok
budowy
1975
Producent
WSK
„PZL-Świdnik”
Nr fabryczny Znaki
płatowca
S-04.35
Nr
rozpoznawcze
SP-2896
rejestru
2896
Nalot płatowca od początku eksploatacji
Data
rejestru
06.07.2005
2116 godz. 16 min.
Data wykonania ostatnich czynności okresowych („50”)
w Ośrodku Kształcenia Lotniczego
11.08.2006 r.
przy nalocie
2103 godz. 52 min.
Ważność Świadectwa Zdatności do Lotu
do 23.06.2007 r.
Szybowiec był ubezpieczony do dnia
17.11.2006 r.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 7 z 21
1.7. Informacje meteorologiczne.
Sytuacja baryczna rejonu 17 na dzień 10.09.2006 r. od godz. 10.00 do godz. 17.00 UTC
- obszar znajdował się pod wpływem rozległego wyżu.
Wiatr
przyziemny:
vrb
stopniowo
przechodzący
na
180-120º,
początkowo
o prędkości 2-5 KT.
Wiatr na wysokości:
- 300 m AGL: vrb o prędkości 2-5 KT
- 600 m AGL: vrb o prędkości 2-5 KT,
- 1000 m AGL: vrb o prędkości 2-5 KT
Zjawiska: brak
Widzialność: powyżej 10 km.
Chmury m AMSL: SKC-SCT Cu 900-1200/2000-2400 m.
Izoterma 0º C m AMSL: 2700 podnosząca się do 3000 m.
Oblodzenie: brak.
Turbulencja: MOD (średnia) w Cu.
1.8. Środki nawigacyjne.
Nie dotyczy. Loty odbywały się wg przepisów VFR w porze dziennej.
1.9. Łączność.
Szybowiec był wyposażony w radiostację korespondencyjną RS-6101.1
nr fabryczny 7800959 z zakresem częstotliwości 122.200-122.900 MHz za pomocą
której
pilot
utrzymywał
łączność
z
kierującymi
lotami.
Pozwolenie
nr PA/1045/05 ważne do dnia 17.12.2011 r.
1.10. Informacje o miejscu zdarzenia.
Zdarzenie nastąpiło poza lotniskiem w m. Bezmiechowa Górna na stromym stoku
wzgórza zalesionego wysokim lasem.
Współrzędne wypadku: N- 49˚ 29’ 50’’,
E – 22 º 22’ 10’’.
1.11. Pokładowe rejestratory.
Brak.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 8 z 21
1.12. Informacja o szczątkach i zdarzeniu.
Szczątki szybowca na miejscu wypadku były rozrzucone na ziemi i zawieszone na
gałęziach drzew. Kabina zniszczona, pasy bezpieczeństwa powyrywane. Prawe
skrzydło i usterzenie ogonowe oderwane od kadłuba.
1.13. Informacje medyczne i patologiczne.
Pilot miał orzeczenie lotniczo-lekarskie z dnia 23.02.2006 r. ważne do dnia
23.02.2007 r. uprawniające do wykonywania czynności lotniczych wg klasy 2 bez
ograniczeń.
Pilot przed wypadkiem nie chorował ani nie uskarżał się na zły stan zdrowia.
Podczas badania nie zgłaszał żadnych dolegliwości ani przebytych w ostatnim
okresie schorzeń, co znalazło potwierdzenie w osobiście wypełnionym przez niego
”Kwestionariuszu dla członków załóg lotniczych”. Po wypadku od pilota pobrano krew
w celu oznaczenia w niej poziomu alkoholu. Badanie zostało wykonane przez
Laboratorium Kryminalistyczne Komendy Wojewódzkiej Policji w Krakowie.
W badanej próbce krwi metodą chromatografii gazowej nie stwierdzono obecności
alkoholu etylowego (0,0 ‰ ). Świadczy to o tym iż pilot w chwili wypadku nie był pod
wpływem alkoholu.
W wyniku upadku szybowca, pilot doznał poważnych obrażeń ciała. Rannego
wydobyły z wraka szybowca przybyłe na miejsce wypadku osoby.
Po
udzieleniu
pierwszej
pomocy przez
lekarza
Lotniczego
Pogotowia
Ratunkowego, pilot z miejsca wypadku został przewieziony śmigłowcem do szpitala
w Krośnie gdzie przebywał dwa dni. Po ustaleniu rozpoznania, leczeniu
zachowawczym i unieruchomieniu złamanych kończyn w dniu 12.09.2006 r. został
przewieziony na oddział Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5-ego Wojskowego Szpitala
Klinicznego w Krakowie. Na oddział szpitala wojskowego został przyjęty
z rozpoznaniem:
- Poważne obrażenia ciała.
Leczenie w 5 Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Krakowie trwało od dnia
12.09.2006 r. do dnia 01.12.2006 r. Po leczeniu szpitalnym trwającym ogółem 81 dni,
wypisany do domu z zaleceniem dalszego leczenia farmakologicznego, rehabilitacji,
kontroli i dalszego leczenia ambulatoryjnego.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 9 z 21
1.14. Pożar.
Nie było.
1.15. Ratownictwo i szansa przeżycia.
Szybowiec zderzył się z wysokopiennym lasem skrzydłami, co wyhamowało
jego prędkość i zamortyzowało uderzenie o ziemię. Pilot miał zapięte pasy, które
zdecydowanie ograniczyły jego obrażenia.
Pilotowi udzielono pomocy medycznej w miejscu wypadku przez lekarza
Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Rannego pilota do szpitala w Krośnie przewiózł
śmigłowiec ratowniczy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego oznaczony numerami SPWXL.
Start z miejsca wypadku nastąpił o godz. 15.41.
Lądowanie na lądowisku przyszpitalnym w Krośnie o godz. 15.58.
1.16. Badania i ekspertyzy.
Przeprowadzono
badanie
szczątków
szybowca
w
hangarze
Aeroklubu
Rzeszowskiego w Bezmiechowej Górnej pod kątem zachowania więzi kinematycznych
napędów, które były zachowane. Nie stwierdzono usterek w połączeniach kadłub –
skrzydła, skrzydło – skrzydło i kadłub usterzenie ogonowe. Komisja nie stwierdziła
żadnych usterek w zespołach szybowca, napędach usterzeń i ich połączeniach. Komisja
zwolniła szczątki szybowca do dyspozycji właściciela statku powietrznego w dniu
21.09.2006 r.
Przeanalizowano
dokumentację
eksploatacyjną
szybowca.
Niedociągnięć
w obsłudze technicznej nie stwierdzono.
Przeanalizowano dokumentację szkoleniową ucznia pilota, w której nie
stwierdzono niedociągnięć. W późniejszym okresie badania wypadku pozyskano wyniki
badań szpitalnych poszkodowanego oraz opinie lekarskie.
Badanie nie wykazało we krwi pilota alkoholu etylowego.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 10 z 21
1.17. Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej.
Wypadek zdarzył się na kręgu lotniska Bezmiechowa Górna podczas lotów
organizowanych przez Aeroklub Politechniki Rzeszowskiej. Wszystkie czynności
do czasu przybycia przedstawicieli PKBWL wykonały Policja, i kierownictwo
Aeroklubu Politechniki Rzeszowskiej.
Zespół badawczy PKBWL przybył na miejsce wypadku w dniu 19 września.
Zasadnicze badania i czynności na miejscu wypadku zespół badawczy PKBWL
prowadził w dniach 19-21 września 2006 r. Szczegółowych oględzin szczątków
śmigłowca zespół badawczy wykonał w hangarze Aeroklubu Politechniki Rzeszowskiej
w Bezmiechowej Górnej.
Szczątki szybowca zostały zwolnione do dyspozycji Aeroklubu Politechniki
Rzeszowskiej w dniu 21.09.2006 r.
W późniejszym okresie pozyskano wyniki badań szpitalnych, wydane opinie
lekarskie i dokumenty badań lotniczo-lekarskich.
1.18. Informacje uzupełniające.
Komisja wiele uwagi poświęciła na określenie głównej przyczyny zdarzenia
– dopuszczenia do wpadnięcia szybowca w korkociąg na małej wysokości.
Pilot pomiędzy rokiem 1974 a 2006 wykonał około 6000 skoków ze
spadochronem, co oznacza, że przebywanie w środowisku powietrznym nie było dla
niego zjawiskiem nowym.
Podejmowane przez Komisję próby określenia szczegółowej przyczyny
zaistnienia wypadku – ze względu na aktualny stan zdrowia pilota i wpływ amnezji
powypadkowej, nie przyniosły precyzyjnej odpowiedzi na to pytanie.
Komisja
ze
względu
na
poważne
uszkodzenia
ciała
pilota
i
małe
prawdopodobieństwo jego powrotu do czynnego latania, nie zaleciła dodatkowych
specjalistycznych badań sprawcy zdarzenia.
1.19. Użyteczne lub efektywne metody badań.
Nie zastosowano.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 11 z 21
2. Analiza.
2.1. Wyszkolenie.
Pilot szybowcowy w dniu zdarzenia posiadał 89 godzin 10 minut nalotu na
szybowcach. Podstawowe szkolenie rozpoczął w 1974 roku i latał systematycznie do
1976 roku uzyskując 46 godzin 36 minut nalotu na szybowcach.
Wznawianie nawyków rozpoczął w 2003 roku i do dnia zdarzenia wykonał
42 godziny 34 minuty nalotu w tym:
-
na dwusterze 20 godzin 48 minut;
-
samodzielnie 21 godzin 46 minut.
W roku 2003 wylatał:
-
na dwusterze 8 godzin 34 minuty;
-
-
na dwusterze 3 godziny 53 minuty;
-
-
-
-
-
Komisja stwierdza, że krytycznego dnia pilot szybowcowy posiadał wszystkie
formalne uprawnienia niezbędne do wykonywania samodzielnych lotów na szybowcu
Pirat. Ukończył obowiązujące szkolenie teoretyczne i uzyskał pozytywne badania
lotniczo-lekarskie. Szybowiec, na którym wykonywał lot, był sprawny do lotów oraz
został prawidłowo przekazany przez mechanika i prawidłowo przyjęty przez pilota.
Pilot wznawiał nawyki wykonując loty z dużą częstotliwością bez długich przerw w
lotach.
Ponieważ pilot posiadał aktualną licencję pilota szybowcowego oraz nalot około
90 godzin, to instruktorzy organizujący i nadzorujący loty traktowali go jak pilota
wyszkolonego i mniej uwagi zwracali na jego loty.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 12 z 21
2.2. Organizacja i przebieg lotów.
Dnia 10 września 2006 roku, według oświadczenia pilota, dyrektor aeroklubu
przed rozpoczęciem lotów osobiście przygotowywał pilota do lotów termicznych.
Po zakończeniu przygotowania wstępnego „przed rozłożeniem znaków” polecił
pilotowi przebazować szybowiec powietrzem (start grawitacyjny) spod hangaru na
dolne lądowisko. Komisja nie znalazła udokumentowania tego lotu na liście wzlotów
szybowcowych. Lot taki jest zapisany, ale bez określenia czasu, w książce płatowca
szybowca Pirat.
Na podstawie porównania tych dokumentów, Komisja stwierdziła, że pilot
szybowcowy w tym dniu wykonał trzy loty na szybowcu Pirat.
Pierwszy - przelot „transportowy” z lądowiska Bezmiechowa Górna na lądowisko
dolne oraz dwa loty na termikę według zadania B VIII ćwiczenie 1 Programu Szkolenia
Szybowcowego Aeroklubu Polskiego 2004 (PSzSz/AP/2004) – startując za wyciągarką.
Drugi - lot termiczny, trwający 10 minut, pilot wykonał pomiędzy
godz. 13.35 – 13.45.
Trzeci – lot termiczny, krytyczny, od godz. 14.06 do około godz. 14.30.
Drugi i trzeci lot pilot wykonał startując za wyciągarką.
Ponieważ pilot nie jest w stanie wytłumaczyć przyczyny wpadnięcia szybowca
w korkociąg, a zdaniem Komisji pilot z licencją i nalotem na szybowcach wynoszącym
około 90 godzin, pomimo wznawiania nawyków, nie powinien popełnić tak rażącego
błędu, Komisja na podstawie zeznań pilotów Pirata i Bekasa odtworzyła
i przeanalizowała prawdopodobny tor krytycznego lotu (Rys. nr 1).
RAPORT KOŃCOWY
Strona 13 z 21
wiatr 210°
1. Wyczepienie H=420 m
zakręt w lewo
4. Drugi cumulus
spadek wysokości
2. Pierwszy cumulus pilot
uzyskał H=700 m
3. Przeskok pod wiatr
z wysokości 700 m
5. Esowanie
H=700
6. H=300 m wejście w krąg
Start
KL= 010°
Pozycja Bekasa
H = 150 m
9. Wprowadzenie szybowca w okrążenie
w lewo na H=200-230 m
Szczyty wzgórz
8. Wykrycie szybowca BEKAS w odległości =1500
m
10. Miejsce zderzenia Pirata z ziemią
7. Trzeci zakręt
Rys. nr 1. Prawdopodobny tor lotu szybowca „Pirat” SP-2896 na lotnisku
Bezmiechowa Górna w dniu 10.09.2006 r.
Celem szczegółowego określenia przyczyn zaistniałego wypadku, Komisja
krytyczny lot pilota Pirata podzieliła na 10 etapów:
RAPORT KOŃCOWY
Strona 14 z 21
1. Wyczepienie.
2. Nabór 700 m wysokości.
3. Przeskok.
4. Druga próba centrowania komina.
5. Esowanie celem wyszukania wznoszeń.
6. Wejście w krąg – (mało zdecydowane i bez meldunku).
7. Trzeci zakręt.
8. Wykrycie szybowca Bekas.
9. Wprowadzenie szybowca w okrążenie (po trzecim zakręcie kręgu
nadlotniskowego).
10. Korkociąg i zderzenie z ziemią.
Etap pierwszy - nabór 420 m wysokości w locie za wyciągarką i wyczepienie
oraz przejście do lotu swobodnego – pilot wykonał bez zastrzeżeń.
Etap drugi - dalszy nabór wysokości pod chmurą do H = 700 m - był wykonany
przez pilota Pirata zgodnie z obowiązującymi zasadami.
Etap trzeci - opuszczenie komina z wysokości 700 m spod chmury, która
przemieszczała się na zawietrzną stronę wzgórz i wykonanie przeskoku w kierunku
„pod wiatr” pod kolejny cumulus – pilot wykonał zgodnie z obowiązującymi zasadami.
Opuszczenie na dużej wysokości lewego rejonu kręgu nadlotniskowego
zwiększało bezpieczeństwo dla pilotów nabierających wysokość ze startu za wyciągarką
(nabór wysokości ze startu za wyciągarką jest wykonywany bardzo dynamicznie
i z ograniczoną możliwością obserwacji przestrzeni przez startującego pilota),
a widoczny cumulus dawał szansę na kontynuację lotu termicznego – co było głównym
celem tego lotu.
Etap czwarty – próba wycentrowania wznoszenia i nabór wysokości pod drugim
cumulusem po prawej stronie kręgu nadlotniskowego i na wysokości wyższej od
wysokości budowy manewru do lądowania – był wykonany poprawnie.
Etap piąty - esowanie celem wyszukiwania wznoszeń, wykonywane po prawej
stronie kręgu nadlotniskowego na nawietrznej stronie otaczających wzgórz – zdaniem
Komisji był wykonywany zbyt długo i bez zdecydowanego przejścia do szóstego etapu
lotu.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 15 z 21
Etap szósty – wejście w krąg – pilot Pirata zrealizował niezbyt konsekwentnie.
Świadczą o tym następujące fakty ustalone przez Komisję:
- pierwszy: pilot Pirata nie zgłosił przez radio do INFO KWADRAT wejścia
w krąg nadlotniskowy;
- drugi: nadzorujący loty nie zanegował tego faktu, ponieważ nie nadzorował lotu
pilota Pirata po kręgu, najprawdopodobniej zakładając, że pilot Pirata nie będący
uczniem, mając aktualną licencję, jest dostatecznie wyszkolony do wykonywania lotów
termicznych nad lotniskiem;
- trzeci: nie zgłoszenie przez pilota Pirat wejścia w krąg do lądowania nie
zobligowało pilota i kierującego lotami do zapoznania pilota Pirata z aktualną sytuacją
ruchową na kręgu nadlotniskowym;
- czwarty: zeznanie pilota Pirata o przypadkowym wykryciu Bekasa latającego po
lewym kręgu, co zdaniem Komisji, stanowi główny dowód potwierdzający nie
rozdzielenie etapu lotu termicznego od manewru do lądowania przez pilota Pirata.
Pomimo, iż pilot Pirata wiedział, że takie loty się odbywają, a odległość pomiędzy
szybowcami była bezpieczna do wykonania czwartego zakrętu przez obydwa szybowce
(pilot Bekasa już wykonywał IV zakręt), to jak wynika z zeznania i chaotycznej,
nieracjonalnej
reakcji
pilota
Pirata,
fakt
zidentyfikowania
szybowca
Bekas
wykonującego lot po kręgu był dla pilota Pirata bardzo dużym zaskoczeniem.
Komisja stwierdziła, że dla dalszego przebiegu lotu ten nieprawidłowo rozegrany
etap lotu stanowił początek ukrytego zagrożenia dla następstw wynikających
z dalszego lotu pilota Pirata.
Powyższego początku zagrożenia dla lotu Pirata nie wykryła osoba kierująca
lotami ani pilot Pirata. Wysoce prawdopodobną przyczyną nie wykrycia początku
„łańcucha groźnych następstw” było tolerowanie przez kierownictwo aeroklubu nie
rozdzielanie lotu termicznego od manewru do lądowania przez pilotów szybowcowych
i dowolnego wchodzenia w krąg nadlotniskowy.
Zasadą jest aby nadlotniskowy lot termiczny zakończyć na wysokości 300 m nad
znakami startowymi, złożyć meldunek o wejściu w krąg i od tego momentu wykonywać
manewr do lądowania. Nawet doświadczony pilot na tym etapie lotu może wykonywać
inne manewry niż lądowanie - jedynie za zgodą kierującego lotami.
Doświadczony pilot za zgodą kierującego lotami może wykonać okrążenie
„w lewo” na odcinku lotu po kręgu ale tylko do trzeciego zakrętu – pod warunkiem, że
RAPORT KOŃCOWY
Strona 16 z 21
wszedł w obszar silnego wznoszenia a wysokość lotu jest większa od 200 m, natomiast
po wykonaniu trzeciego zakrętu nie wolno wykonywać żadnych krążeń. Na tym
odcinku lotu po kręgu, również tylko za zgodą kierującego lotami, dopuszczalne jest
wykonanie manewru „esowania” w celu wytraty nadmiaru wysokości lub poprawienia
swojej pozycji w stosunku do innego szybowca.
Gdyby pilot Pirata zdecydowanie rozdzielił etap lotu termicznego od manewru
do lądowania i powyższą decyzję przekazał do INFO KWADRAT, wówczas osoba
nadzorująca loty wskazałaby mu aktualną pozycję szybowca Bekas na przeciwległym
kręgu. Pilot Pirata, po wzrokowym uszczegółowieniu pozycji tego szybowca nad
lądowiskiem, nie zostałby zaskoczony obecnością Bekasa w końcowej fazie budowy
kręgu, a miałby możliwość wcześniejszego zapewnienia sobie swobody budowania
manewru lądowania – szczególnie, że miał zapas wysokości niezbędny do bezpiecznej
rozbudowy trasy lotu po kręgu.
Komisja nie uzyskała dowodów na to, że pilot Pirata zgłosił kierującemu lotami
moment wejścia w krąg celem uzyskania szczegółowej informacji o sytuacji ruchowej
nad lotniskiem – co jest jednym z zasadniczych obowiązków dowódcy załogi.
Etap siódmy – wykonanie trzeciego zakrętu – pilot wykonał poprawnie.
Etap ósmy – przypadkowe wykrycie drugiego szybowca lecącego po
przeciwnym kręgu i podjęte oraz wykonane decyzje przez pilota Pirata – to kumulacja
błędów wynikających z systemu organizacji lotów w aeroklubie oraz braku
umiejętności analizy sytuacji lotniczej przez pilota Pirata..
Brak właściwego nadzoru przez kierującego lotami nad kontrolnym lotem
szkolnym pilota Bekasa było powodem nie skompensowania nie złożenia meldunku
pilota Pirata o zakończeniu lotu termicznego i wejściu w krąg nadlotniskowy przez
pilota Pirata. Komisja stwierdza, że w przypadku prawidłowego nadzoru nad
kontrolnym szkolnym lotem szybowca Bekas, osoba kierująca lotami, pomimo nie
złożonego meldunku, wykryłaby szybowiec Pirat wykonujący trzeci zakręt w locie
z prawym kręgiem. Widząc lecące „na siebie” dwa szybowce, osoba kierująca lotami
poinformowałaby w pierwszej kolejności pilota Bekasa o lecącym szybowcu Pirat na
przeciwległym kręgu, a w drugiej kolejności pilota Pirata o lecącym szybowcu Bekas.
Komisja nie stwierdziła, aby osoba kierująca lotami taką komendę wydała.
Potwierdzeniem tego faktu jest bardzo silne zaskoczenie i zdeprymowanie pilota
Pirata, ponieważ ze stosunkowo małej odległości (1,5 km) nie ocenił, że Bekas znajduje
RAPORT KOŃCOWY
Strona 17 z 21
się w bezpiecznej odległości od Pirata i już wykonuje czwarty, ostatni zakręt na kurs
lądowania.
Komisja nie uzyskała dowodów na to aby załoga Bekasa składała meldunki
pozycyjne na kręgu.
Komisja stwierdza, że był to błąd w organizacji lotów.
Etap dziewiąty – wprowadzenie szybowca Pirat w okrążenie (po trzecim zakręcie
kręgu nadlotniskowego) – jest następstwem wynikającym z braku wymagania przez
kierownictwo
aeroklubu
przestrzegania
obowiązujących
zasad
wykonywania
termicznych lotów nadlotniskowych oraz braku umiejętności lotniczych pilota.
Komisja przypuszcza, że pilot Pirata dopiero od momentu zauważenia szybowca
Bekas zaprzestał poszukiwania wznoszeń i rozpoczął budować manewr do lądowania.
Zaskoczony obecnością innego szybowca przed sobą, podjął nieprzemyślaną decyzję
„przepuszczenia przed siebie” szybowca Bekas poprzez – niedopuszczalne dla
szybowców - wykonanie okrążenia w lewo w locie po kręgu do lądowania pomiędzy
trzecim a czwartym zakrętem.
Na podstawie odtworzonego z opisu prawdopodobnego toru krytycznego lotu
oraz popełnienia tak rażącego błędu, Komisja przypuszcza, że w przeszłości, na tym
samym lotnisku prawdopodobnie nie wymagano od pilota Pirata przestrzegania
dokładnej budowy kręgu nadlotniskowego (rozpoczęcia przejrzystego manewru
do lądowania z 300 m znad znaków i konsekwentnej budowy manewru do lądowania),
a opierając się na tym, że pilot posiadał licencję szybowcową, zezwalano pilotowi na
poszukiwanie wznoszeń na każdym etapie lotu po kręgu.
Komisja stwierdziła, że w dniu krytycznego lotu nie wymagano od pilota Pirata
zgłoszenia momentu wejścia w krąg nadlotniskowy z lotu termicznego i nie
nadzorowano jego lotu, co w konsekwencji doprowadziło tego, że pilot nie został
poinformowany o sytuacji ruchowej na kręgu szybowcowym.
W rzeczywistości Bekas już wykonywał czwarty zakręt i nie zbliżał się do Pirata
ale oddalał się od niego. W tej sytuacji pilot Pirata powinien wykonywać normalne
zajście do lądowania. Wznawiający się w lotach szybownik podczas podchodzenia do
lądowania, po wykonaniu trzeciego zakrętu, nie powinien – bez uzgodnienia
z kierującym lotami – krążyć, a co najwyżej wykonywać esowanie, obserwując rozwój
sytuacji ruchowej.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 18 z 21
Na podstawie analizy dalszego przebiegu krytycznego lotu Komisja stwierdza, że
pomimo stosunkowo dużego nalotu pilot Pirata niedostatecznie opanował teorię
dotyczącą charakterystyki wznoszeń występujących w górach oraz nie miał
utrwalonych nawyków pilotowania szybowca na małej wysokości i w burzliwej
atmosferze.
Rozpoczęcie nawet niedozwolonego zakrętu na wysokości 200-230 m - przy
opanowaniu przez pilota wykonywania skoordynowanego krążenia - nie powinno
zakończyć się przeciągnięciem i wpadnięciem szybowca w korkociąg.
Zeznania pilota Pirata, wyjaśniające, że po rozpoczęciu krążenia szybowiec
wleciał w silne duszenie gdyż znalazł się w obszarze zawirowań powstających na
zawietrznej stronie wzgórz otaczających lądowisko, w niczym nie usprawiedliwia błędu
pilota ponieważ zjawisko silnej turbulencji jest stałą cechą lotów w rejonie górzystym.
Komisja, na podstawie zeznań pilota Pirata przyjmuje wersję, że od momentu
gdy szybowiec już w pierwszym okrążeniu zaczął gwałtownie tracić wysokość to
niedoświadczony pilot Pirata, przeciwdziałając powyższemu, prawdopodobnie zaczął
obserwować teren, odwracając uwagę od kontroli prędkościomierza. Nie mając
utrwalonych nawyków skoordynowanego pilotowania szybowca na małej wysokości
i w atmosferze turbulentnej, pilot Pirata - prawdopodobnie podświadomie - lekko
ściągając drążek, wytracił prędkość, przeciągnął szybowiec, wpadł w niezamierzony
lewy korkociąg z którego po jednej lub dwóch zwitkach wyprowadził ale ze względu na
małą wysokość zderzył się z ziemią na stromym zboczu góry porośniętej lasem.
W wyniku kolizji szybowiec uległ zniszczeniu, a pilot doznał poważnych obrażeń
3. WNIOSKI KOŃCOWE
3.1. Ustalenia Komisji.
1. Metodyka wykonywania termicznych lotów treningowych, formalnie poprawna,
nie była poparta ścisłym przestrzeganiem przepisów o ruchu nadlotniskowym.
2. Nieprawidłowa organizacja nadlotniskowych lotów termicznych polegająca na
nieprzestrzeganiu zasad prowadzenia łączności radiowej oraz braku nadzoru nad
szybowcami latającymi po kręgu.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 19 z 21
3. Pilot nie miał utrwalonych nawyków podejmowania decyzji o zakończeniu lotu
termicznego, zgłoszenia tego faktu do kierującego lotami i przejścia do etapu
budowy manewru do lądowania.
4. Pilot nie opanował właściwej podzielności uwagi podczas wykonywania
zakrętów na małej wysokości.
5. Pilot nie opanował wykonywania krążenia w turbulentnej atmosferze na małej
wysokości.
6. Zakłócenie pilotowi planu lotu – wejścia w krąg - nie wynikało z obiektywnych
przyczyn zewnętrznych ale irracjonalnej i błędnej oceny sytuacji ruchowej na
kręgu dokonanej przez pilota, co miało istotny wpływ na zaistniałe zdarzenie.
7. W dniu wypadku pilot posiadał ważne badania lotniczo – lekarskie.
8. Stan psychiczny i fizyczny pilota w dniu wypadku był dobry. Pilot nie skarżył
się na jakiekolwiek dolegliwości i był chętny do wykonania lotu treningowego.
9. Pilot przed lotem nie spożywał alkoholu.
10. Dokumentacja szkoleniowa pilota była prowadzona zgodnie z przepisami.
11. Pilot w 2006 roku szkolił się intensywnie i bez zbyt długotrwałych przerw,
uzyskując około 10 godzin nalotu.
12. Szybowiec był sprawny technicznie i żadna jego część nie oddzieliła się przed
zderzeniem z ziemią.
13. Dokumentacja
techniczna
szybowca
była
prowadzona
zgodnie
z obowiązującymi przepisami.
14. Pogoda nie miała wpływu na zaistniałe zdarzenie.
3.2. Przyczyny wypadku.
-
brak ustalonych zasad budowy kręgu nadlotniskowego i prowadzenia
łączności radiowej;
-
błędna ocena przez pilota sytuacji ruchowej na kręgu nadlotniskowym;
-
podjęcie przez pilota nieuzasadnionej decyzji wykonania krążenia na zewnątrz
kręgu po zawietrznej stronie otaczających lotnisko wzgórz przed wykonaniem
czwartego zakrętu;
-
utrata prędkości i niezamierzone wpadnięcie szybowca w korkociąg.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 20 z 21
4. ZALECENIA PROFILAKTYCZNE
1. Rygorystycznie przestrzegać zasad lotu po kręgu nadlotniskowym
z prowadzeniem łączności radiowej oraz nadzoru kierującego lotami.
2. Wypadek omówić we wszystkich aeroklubach i ośrodkach szkolenia
szybowcowego zwracając uwagę na obowiązek zgłaszania zamiaru wejścia w krąg
nadlotniskowy oraz prawidłową budowę kręgu nadlotniskowego podczas wykonywania
treningowych lotów termicznych z uwzględnieniem prowadzenia obowiązującej
korespondencji radiowej.
5. ZAŁĄCZNIKI
1. Szkic miejsca wypadku.
2. Album zdjęć.
KONIEC
Kierujący zespołem badawczym
Mgr inż. Andrzej Pussak
Podpis nieczytelny
RAPORT KOŃCOWY
Strona 21 z 21

raport końcowy - Bezpieczeństwo Lotnicze

Transkrypt

Podobne dokumenty

Zapisz do PDF - e

Laureaci konkursu PILOT ROKU 2009

PIL1027 - Lechpol

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY / application form 29.04 – 2.05 2015 r.

RNB 101 - Gorke Electronic

SPECYFIKACJA - Piloty Pogotowie Bramowe

Oferta towarowa