Oświadczenie do odprawy celnej ostatecznej PDF

IMIĘ NAZWISKO ADRES
MIEJSCOWOŚĆ DNIA
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
URZĄD CELNY W GDYNI
O/C BASEN NR V
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 K.K, oświadczam,
że samochód / motocykl m-ki ……………………………………………………..
VIN ……………………………………………………………………………………
Kupiłem/AM/ za kwotę………………………….… transport…………….............
Kwota ta obejmuje całkowitą płatność związaną z tym zakupem, jest jedyna i
ostateczna.
Płatności dokonałem/am/ osobiście podczas pobytu w USA.
Płatności dokonałem/am/ przelewem bankowym
Płatności dokonałem/am/ za pośrednictwem ……………………………………….
*niepotrzebne skreślić
……………………………………
PODPIS