Stenty - metalowe a powlekane. Jaka jest ich

kardiolog.pl
Stenty - metalowe a powlekane. Jaka jest ich
przyszłość. Co z bezpieczeństwem?
W świetle przeprowadzonych do tej pory analiz, wydaje się, że zastosowanie stentów
uwalniających leki powinno być ograniczone do grupy pacjentów wysokiego ryzyka,
zwłaszcza w przypadku konieczności implantacji stentu o małym rozmiarze oraz wykonania
angioplastyki pomostu wieńcowego. Mimo wielu wątpliwości, stenty powlekane wydają się
być stale udoskonalanym oraz obiecującym narzędziem kardiologii interwencyjnej.
Kardiologia interwencyjna jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną medycyny. Od czasu, gdy
niemiecki lekarz Andreas Gruentzig przeprowadził pierwszy zabieg angioplastyki naczyń
wieńcowych minie 16 sierpnia tego roku 30 lat. Jednym z głównych ograniczeń tej nowej na
ówczesne czasy metody leczniczej była późniejsza restenoza. Aby zapobiec temu powikłaniu
opracowano nową metodę angioplastyki z założeniem w miejscu zwężenia stentu. Implantacja
pierwszego stentu miała miejsce ponad 20 lat temu. Przez kolejne lata metoda ta była stale
udoskonalana. Zmieniły się także wskazania do jej przeprowadzenia, w latach 1977-1982 głównym
wskazaniem do wdrożenia tej metody leczniczej była stabilna choroba wieńcowa,
przeciwwskazaniem były natomiast ostre zespoły wieńcowe.
Niewątpliwym przełomem w leczeniu inwazyjnym było wprowadzenie do praktyki stentów
uwalniających leki (DES - drug eluting stent). Stenty te spełniają nie tylko rolę podporową, ale służą
równocześnie jako nośnik leków zmniejszających rozrost komórek mięśni gładkich, co w sposób
istotny ogranicza procesy odpowiedzialne za zjawisko restenozy. Stenty te w istotny sposób
zmniejszają występowanie zjawiska restenozy po ich implantacji w porównaniu z tradycyjnymi
stentami metalowymi. Głównymi stosowanymi w chwili obecnej stentami z tej grupy są stenty
uwalniające sirolimus, a także paklitaksel. Sirolimus jest lekiem immunosupresyjnym hamującym
aktywację limfocytów T. Wpływa on między innymi na procesy immunologiczne, hamując reakcje
odrzucania przeszczepów. Działanie antymitotyczne paklitakselu polega na zahamowaniu
depolimeryzacji mikrotubul, co uniemożliwia rozdzielenie chromatyd i wędrówkę chromosomów
siostrzanych podczas podziału komórki. Zastosowanie tych leków w kardiologii ma na celu
osłabienie mechanizmów naprawczych oraz ograniczenie przerostu neointimy w naczyniach
poddawanych angioplastyce z wykorzystaniem stentu.
Udział stentów uwalniających leki na rynku stale rośnie i wynosi obecnie w Europie około 50%,
przy czym w krajach takich jak Portugalia i Szwajcaria stenty typu DES stanowią 90% wszystkich
stentów. Dotychczas stenty uwalniające leki zostały wszczepione około sześciu milionom chorych
na całym świecie.
W wielu opublikowanych kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano zmniejszenie
procentowej częstości restenozy. Warto w tym miejscu wspomnieć o badaniu RAVEL, w którym w
trakcie pięcioletniej obserwacji w naczyniach poddawanych implantacji stentów uwalniających lek
rzadziej dochodziło do konieczności rewaskularyzacji, co jednak było bardzo niepokojące, odsetek
powikłań klinicznych (zgony i zawały mięśnia sercowego) występowały dwukrotnie częściej; grupę
kontrolną stanowili pacjenci, u których implantowano tradycyjny stent metalowy. Z
dotychczasowych obserwacji wynika, iż korzystne działanie stentu powlekanego lekiem uwidacznia
się w pierwszych miesiącach po jego implantacji i polega na ograniczeniu zjawiska restenozy. W
następnych miesiącach zaczynają przeważać mechanizmy niekorzystne, związane z opóźnieniem
pokrywania powierzchni stentów śródbłonkiem i związanej z tym później zakrzepicy. Mechanizm
powstawania pozostałych obserwowanych powikłań (w tym śmierć z przyczyn pozasercowych,
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/2
kardiolog.pl
głównie chłoniaków) po implantacji stentów DES nie został do tej pory ustalony. Na Światowym
Kongresie Kardiologicznym w Barcelonie prezentowano wyniki najnowszych badań z tej dziedziny.
Badanie BASKET (Basel Stent Kosten-Effektivitaets Trial) wykazało bezspornie, że stenty
powlekane (DES) skuteczniej niż stenty metalowe (BMS) zapobiegają restenozie w stencie, nie
wpływają jednak na częstość zgonów i zawałów serca. Wykazano ponadto, że wyższy koszt stentu
uwalniającego lek nie jest w pełni równoważony korzyściami klinicznymi płynącymi z jego
implantacji. W trakcie 18 miesięcznej obserwacji w badaniu BASKET-LATE stwierdzono, iż
przewaga stentów uwalniających leki zaznacza się tylko w przypadku naczyń wieńcowych o
średnicy mniejszej niż 3mm.
W przeprowadzonej metaanalizie większości przeprowadzonych do tej pory badań nad stentami
uwalniającymi sirolimus- SES (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS) oraz paklitaksel- PES
(TAXUS I, II, IV, V, VI) oceniono częstość występowania zgonów oraz zawałów serca nie
zakończonych zgonem (zdarzeń związanych prawdopodobnie z zakrzepicą w stencie) w okresie 3
lat od wszczepienia stentu. Po 3 latach częstość zgonów lub zawałów w grupie SES wyniosła 6%,
a w grupie BMS 4% (p=0.06). W grupie PES także obserwowano podobną tendencję, przy czym
różnica ta była mniej znamienna (po 3 latach obserwacji wynosiła PES 3.5% vs BMS 3.1%;
p=0.60). Wyniki tej analizy pokazują, że zdarzenia świadczące z dużym prawdopodobieństwem o
zakrzepicy w stencie w odległej obserwacji są częstsze w grupie stentów uwalniających leki (DES)
niż nie powlekanych stentów metalowych (BMS).
W związku z licznymi niepokojącymi doniesieniami dotyczącymi stentów uwalniających leki FDA
zwołało w grudniu zeszłego roku spotkanie dotyczące bezpieczeństwa stosowania DES. FDA
monitoruje użycie stentów powlekanych od momentu ich wprowadzenia na rynek amerykański:
2003 Cypher Sirolimus-Eluting Coronary Stent) oraz 2004 (Taxus(TM) Express2(TM)
Paclitaxel-Eluting Coronary Stent). W trakcie powyższego spotkania zwrócono szczególną uwagę
na schemat leczenia przeciwzakrzepowego z zastosowaniem klopidogrelu po implantacji stentu, a
także na potrzebę weryfikacji wskazań do zastosowania stentów powlekanych. Podkreślano także
konieczność przeprowadzenia badań porównujących DES i BMS obejmujących większą liczbę
pacjentów oraz dłuższy okres obserwacji.
W świetle przeprowadzonych do tej pory analiz, wydaje się, że zastosowanie stentów
uwalniających leki powinno być ograniczone do grupy pacjentów wysokiego ryzyka, zwłaszcza w
przypadku konieczności implantacji stentu o małym rozmiarze oraz wykonania angioplastyki
pomostu wieńcowego. Mimo wielu wątpliwości stenty powlekane wydają się być stale
udoskonalanym oraz obiecującym narzędziem kardiologii interwencyjnej.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/2