Wstępne zgłoszenie - Powiat Szczecinecki

WSTĘPNE ZGŁOSZENIE
Niniejszym wyrażam chęć udziału w Żeglarskiej Reprezentacji Województwa
Zachodniopomorskiego w regatach „The Tall Ships Races 2012”.
(wszystkie pola do wypełnienia obowiązkowo drukowanymi literami)
IMIĘ
NAZWISKO
DATA I MIEJSCE URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON KONTAKTOWY
E - MAIL
PESEL
WYKSZTAŁCENIE / WYKONYWANY ZAWÓD
SZKOŁA / UCZELNIA / MIEJSCE PRACY
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (JĘZYK/STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI)
DOŚWIADCZENIE ŻEGLARSKIE (STOPIEŃ ŻEGLARSKI, ODBYTE REJSY)
INNE UMIEJĘTNOŚCI (ARTYSTYCZNE, SPORTOWE, ITP.)
MOJE MOCNE STRONY
DANE KONTAKTOWE DO RODZICÓW/OPIEKUNÓW/INNYCH OSÓB
PRZYJMOWANE LEKI
WYBÓR ETAPU*
STS „Fryderyk Chopin”
Termin
Dni
Koszt
Opłata
04.07. - 28.07.
25
4900
2450
Etap II: Kadyks – Porto – A Coruña
28.07. –12.08.
16
3700
1850
Etap III: A Coruña –Dublin
12.07. – 26.08.
15
3500
1750
Etap I:
Saint Malo – Lizbona – Kadyks
DANE DOTYCZĄCE UBIORU**
S
M
L
*
należy zaznaczyć krzyżykiem wybrany etap rejsu.
** należy zakreślić odpowiedni rozmiar
XL
XXL
UWAGA! Komisja Kwalifikacyjna nie jest zobowiązana do podania przyczyn odrzucenia
danej kandydatury do Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego.
Komisja Kwalifikacyjna z przyczyn organizacyjnych może zaproponować inny przydział na
jednostkę lub termin niż zadeklarowany przez kandydata. Postanowienia Komisji są
ostateczne.
ZGODA OPIEKUNA
Wyrażam zgodę na udział…………………………………………………… w Żeglarskiej
Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach „The Tall Ships Races
2012”.
.......................................
miejscowość i data
……………………………………
czytelny podpis
OPINIA SZKOŁY
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
.......................................
miejscowość i data
……………………………………
czytelny podpis
WYWIAD LEKARSKI
(do wypełnienia przez lekarza rodzinnego)
Żeglarska Reprezentacja Województwa Zachodniopomorskiego
w regatach „The Tall Ships Races 2012”
CZY CIERPI PAN/PANI NA KTÓRĄŚ Z PONIŻSZYCH CHORÓB?
(właściwe zaznaczyć):
nowotwory, choroby krwi i układu chłonnego
Tak
Nie
choroby układu nerwowego: ośrodkowego (np. epilepsja), obwodowego i narządów
zmysłów Tak Nie
choroby psychiczne: schizofrenia, stany paranoidalne, psychozy, nerwice Tak Nie
nadciśnienie, choroba wieńcowa, niewydolność serca, gorączka reumatyczna, choroby żył i inne
choroby układu krążenia Tak Nie
astma oskrzelowa, gruźlica, inne choroby płuc Tak Nie
choroby wrzodowe układu pokarmowego
Tak
Nie
przepukliny, choroby wątroby i dróg żółciowych (np. kamica), inne choroby układu pokarmowego
Tak Nie
choroby nerek (np. kamica), gruczołu sterczowego (prostaty) i inne choroby układu
moczowo-płciowego Tak Nie
złamania, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby zwyrodnieniowe układu kostnego, inne
schorzenia kości, mięśni i stawów Tak Nie
schorzenia tarczycy, cukrzyca, dna moczanowa, inne schorzenia metaboliczne i hormonalne
Tak Nie
choroby laryngologiczne (np. zatok, uszu) Tak Nie
alergie (np. pokarmowe, skórne, katar sienny, inne)
choroby skóry
Tak
inne: jeżeli tak, to jakie:
Tak
Nie
Nie
Tak
Nie
CZY PRZYJMUJE PAN/PANI JAKIEŚ LEKI? JEŻELI TAK, TO JAKIE I NA JAKIE
SCHORZENIE?
Tak Nie
CZY W OKRESIE OSTATNICH 6 MIESIĘCY BYŁ PAN/PANI HOSPITALIZOWANY?
JEŻELI TAK, TO Z JAKIEJ PRZYCZYNY?
Tak Nie
OPINIA LEKARSKA
Zaświadczam, że zgodnie z załączonym wywiadem nie ma przeciwwskazań do udziału
……………………………………………… w rejsach morskich na jachtach i żaglowcach.
imię i nazwisko
.......................................
miejscowość i data
……………………………………
czytelny podpis
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych
osobowych obecnie i w przyszłości przez Województwo Zachodniopomorskie oraz Gminę
Miasto Szczecin i jego jednostki organizacyjne, w tym Centrum Żeglarskie (zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- Dz. U. Nr 101 z
2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami )- w celach związanych z rekrutacją i utworzeniem
Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships
Races 2012. Wyrażam zgodę na wykorzystanie nieodpłatne mojego wizerunku dla potrzeb
promocyjnych Województwa Zachodniopomorskiego oraz Gminy Miasto Szczecin oraz jego
jednostek organizacyjnych.
REGULAMIN
Jeżeli zostanę powołany w poczet reprezentacji, zobowiązuję się do systematycznego
uczestniczenia w programie przygotowań, oraz przestrzegania zasad obowiązujących w
Centrum Żeglarskim, oraz na jednostce, do której będę przypisany. Jednocześnie przyjmuję
do wiadomości, że w przypadku nie podporządkowania się obowiązującym zasadom, mogę
zostać skreślony z listy reprezentacji wraz z utratą całkowitą lub częściową poniesionych
kosztów. Do moich obowiązków należeć będzie obsługa stoiska promocyjnego
Województwa Zachodniopomorskiego w portach regat The Tall Ships Races 2012.
Płatności:
Płatność za udział w Reprezentacji WojewództwaZachodniopomorskiego na The Tall Ships
Races należy uiścić w trzech ratach na konto Centrum Żeglarskiego: PEKAO S.A. 64 1240
3927 1111 0010 2185 6777. W tytule przelewu należy podać imię i nazwisko uczestnika,
jednostkę i etap TTSR oraz numer raty. Pierwszą ratę w wysokości 500 zł należy uiścić do
dnia 12. 03. 2012. Drugą ratę w wysokości 500 zł należy uiścić do dnia 10. 04. 2012. Trzecią
ratę w wysokości pozostałej ceny danego rejsu należy uiścić do dnia 10. 06. 2012.
Nieopłacanie rat jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału w Reprezentacji Województwa
Zachodniopomorskiego na TTSR. Pierwsza rata jest całkowicie bezzwrotna w przypadku
rezygnacji. W przypadku rezygnacji w terminie do 2 miesięcy przed wykupionym rejsem
przysługuje zwrot 50 % dokonanych wpłat z wyłączeniem pierwszej raty. W przypadku
rezygnacji na miesiąc lub mniej przed rozpoczęciem wykupionego rejsu uczestnikowi
przysługuje zwrot 25 % dokonanych wpłat z wyłączeniem pierwszej raty.
.......................................
miejscowość i data
……………………………………
czytelny podpis