KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „ZAWÓD Z
Transkrypt
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „ZAWÓD Z
POWIAT KARTUSKI Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach: Data wpływu POWIATOWY URZĄD PRACY W KARTUZACH Nr zgłoszenia KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ” Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII „Promocja integracji społecznej”, Działanie 7.2 „Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego UWAGA! - Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól - Pola wyboru zaznaczyć „X” I. DANE OSOBOWE: Imię (Imiona) Nazwisko: Data urodzenia: Wiek Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: PESEL: e-mail: II. ADRES ZAMIESZKANIA: Ulica: Nr domu: Miejscowość Nr lokalu Kod pocztowy Gmina III. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Ulica: Nr domu: Miejscowość Nr lokalu Kod pocztowy Gmina Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. POWIAT KARTUSKI POWIATOWY URZĄD PRACY W KARTUZACH IV. WYKSZTAŁCENIE: brak średnie (jakie?) …………………………………………. podstawowe zasadnicze zawodowe gimnazjalne pomaturalne wyższe (jaki kierunek?) ……………………………… Zawód wyuczony (ile lat doświadczenia) Zawód wykonywany (ile lat doświadczenia) VI. POSIADANE UMIEJĘTNOŚCI I UPRAWNIENIA: (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) Prawo jazdy, kategoria ………………………………………………………............................................................... Kursy, szkolenia, jakie? ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Uprawnienia, jakie? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Inne, jakie? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. VII. DŁUGOŚĆ POZOSTAWANIA BEZ ZATRUDNIENIA: Do 1 miesiąca Od 1 do 6 miesięcy Od 6 do 12miesięcy Powyżej 12 miesięcy VIII. POZOSTAŁE INFORMACJE O KANDYDACIE/KANDYDATCE (proszę koniecznie wpisać!) Jakie ma Pan/Pani Zainteresowania? ………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Czy brak prawo jazdy utrudnia Panu/i trudności w podjęciu pracy?........................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Czy uczestniczy Pan/i w zajęciach sportowych, np. fitness, gry zespołowe, aerobik? …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Zawód trenera rekreacji ruchowej wymaga bardzo dobrej sprawności fizycznej. Czy jest Pan/i zdecydowana na wybór takiego zawodu?................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. POWIAT KARTUSKI POWIATOWY URZĄD PRACY W KARTUZACH Jakie są Pana/Pani trudności w podjęciu zatrudnienia: (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) Brak lub niedostateczne wykształcenie Brak ofert pracy w preferowanym zawodzie Brak kwalifikacji Konieczność korzystania z komunikacji publicznej spowodowana brakiem prawo jazdy kat. B Brak doświadczenia zawodowego Brak umiejętności poszukiwania pracy Trudna sytuacja rodzinna Trudności w kontaktach z innymi osobami Brak ofert pracy w miejscu zamieszkania Wiek Zły stan zdrowia Brak motywacji do podjęcia pracy Długa przerwa w pracy zawodowej Inne, jakie?................................................ Czy jest Pan/Pani gotowy/a do podjęcia zatrudnienia? TAK NIE Jakich korzyści oczekuje Pan/i po zakończeniu udziału w projekcie (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź) Znalezienia zatrudnienia Potwierdzenia umiejętności zawodowych stosownym dokumentem Zdobycia kwalifikacji zawodowych Zwiększenia wiary w siebie Zdobycia doświadczenia zawodowego Wzrostu samooceny Zwiększenia motywacji Inne, jakie?................................................ Formy wsparcia w ramach projektu obejmują okres od września 2013 r. do września 2014 r. Czy jest Pan/Pani zdecydowany/a na udział w projekcie w tak długim okresie? TAK NIE Dlaczego chce Pan/i wziąć udział w projekcie? ……………………………… Data i czytelny podpis) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zawartych w powyższym formularzu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) do celów związanych z realizacją projektu „ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ”, w tym przede wszystkim w zakresie rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnych do wywiązania się Powiatu Kartuskiego/Powiatowego Urzędu Pracy w Kartuzach z obowiązków sprawozdawczych. ……………..………………………………… Data i czytelny podpis) Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. POWIAT KARTUSKI POWIATOWY URZĄD PRACY W KARTUZACH Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem uczestnictwa w projekcie oraz, że zobowiązuję się do jego przestrzegania w przypadku zakwalifikowania się do projektu. .…………………………………….. Data i czytelny podpis) Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. ………………………………………………… Data i czytelny podpis Informacje Doradcy zawodowego o Kandydacie/tce: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Potrzeby aktywizacyjne: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... WYNIK REKRUTACJI: Pan/i .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... . zakwalifikował/a się . nie zakwalifikował/a się . jest na liście rezerwowej do udziału w projekcie „ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ” ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... podpis członków Komisji Rekrutacyjnej Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.