PYTANIA DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA UBEZPIECZONEGO

imię i nazwisko..........................................................................................
PYTANIA DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA UBEZPIECZONEGO
(Wypełniane przez ubezpieczonego)
L.P.
1.
Ubezpieczony
W ciągu ostatnich 2 lat nie straciłem(am) bez powodu na wadze ponad 5 kg
2.
Prosimy podać wagę w kg, wzrost w cm:
3.
.............cm,
............. kg
Czy w ciągu ostatnich 3 lat chorował(a) Pan(i) na nadciśnienie tętnicze?
Jeżeli tak, to prosimy o podanie szczegółowych informacji.
4.
5.
Czy pali Pan(i) więcej niż 20 papierosów dziennie?
Czy chorował(a) Pan(i) kiedykolwiek na takie choroby jak: chorobę
wieńcową serca, zawał serca, organiczne choroby serca powodujące
zaburzenia pracy serca, choroby tętnicze lub żylne powodujące zaburzenia w
cyrkulacji krwi, cukrzyca, różnego rodzaju choroby nerek powodujące
zaburzenia funkcji nerek, uszkodzenie mózgu, nowotwór złośliwy, epilepsja
niezależnie od przyczyny, zaburzenia psychiczne, trwałe choroby systemu
nerwowego powodujące zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu,
arterioskleroza, dystrofia, różne choroby krwi, astma, utraty przytomności,
żółtaczkę lub zapalenie wątroby, różnego rodzaju anemię, długotrwałe
choroby zakaźne, itp. Jeśli tak, to prosimy podać szczegółowe informacje.
6.
7.
8.
Jaki był wynik testu na obecność wirusa HIV? (Jeśli taki test nie był
wykonywany prosimy odpowiedzieć NIE).
Czy w ciągu ostatnich 3 lat był(a) poddawany(a) Pan(i) jakimkolwiek
badaniom diagnostycznym (badaniom krwi, ekg, usg, rtg, itp.) (jeśli tak to
prosimy podać dokładniejsze informacje co do rodzaju, przyczyn i rezultatu
badania?)
Czy w ciągu ostatnich 5 lat był(a) Pan(i) chory(a), był(a) Pan(i) u lekarza (z
wyłączeniem wizyt okresowych czy stomatologa), był(a) Pan(i) w szpitalu,
przechodził(a) Pan(i) operację, czy był Pan(i) leczony(a) przez dłużej niż 10
dni ? (jeżeli tak, prosimy podać dokładne informacje).
9.
10.
11.
12.
Czy zażywa Pan(i) regularnie przepisane przez lekarza leki (narkotyki)?
Czy w ciągu najbliższych 6 miesięcy zamierza Pan(i) korzystać z leczenia
szpitalnego, przechodzić operację, poddać się specjalistycznym badaniom
(z wyłączeniem okresowych badań pracowniczych)?
Czy są jakieś przyczyny zdrowotne z powodu, których nie może Pan(i)
pracować na cały etat?
Czy w ciągu ostatnich 3 lat był(a) Pan(i) leczony(a) dłużej niż 10 kolejnych
dni?
13.
Czy obecnie pobiera Pan(i) rentę zdrowotną?
14.
Czy jest Pani w ciąży?
15.
16.
W przypadku innych istotnych informacji dotyczących Pana(i) zdrowia, nie
uwzględnionych w powyższych pytaniach, prosimy o ich podanie.
Czy kiedykolwiek odmówiono Panu(i) zawarcia umowy ubezpieczenia lub
zaproponowano zawarcie takiej umowy na specjalnych warunkach? (jeśli tak
to podać szczegółowe informacje)
Potwierdzam, że wszystkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą. Zgodnie z art. 815 KC zatajenie lub podanie nieprawdy
dotyczącej stanu zdrowia może być podstawą odmowy wypłaty części lub całości świadczenia.
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego zwalniam publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz Zakład Ubezpieczeń
Społecznych z obowiązku zachowania tajemnicy oraz wyrażam zgodę na udostępnienie BENEFIA TUnŻ S.A. dokumentacji medycznej
dotyczącej mojego stanu zdrowia.
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczonego