WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W

Załącznik nr 2 do „Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola w Gniewie”
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA W GNIEWIE
na rok szkolny 2016/2017
I.
Dane obowiązkowe (należy wypełnić wszystkie pola)
DANE DZIECKA
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Pesel
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
DANE MATKI
DANE OJCA
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu w godz. od ............... do ................
tj. ............ godzin (z dokładnością do 0,5 godz.) i .............. posiłki.
(Informacja uzupełniająca dla rodziców: przedszkole funkcjonuje w godzinach od 6 30 – 16 30 )
Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101
poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
●
●
●
●
●
II.
administratorem danych jest Przedszkole w Gniewie przy ul. Stromej 1
dane będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku nauczania,
dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawa z dnia 07.09.1991 r. o systemie oświaty
Dane dodatkowe
Inne ważne informacje o dziecku: stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, itp.
Telefon kontaktowy do matki
(dom, praca, tel. komórkowy)
adres poczty elektronicznej
Telefon kontaktowy do ojca
(dom, praca, tel. komórkowy)
adres poczty elektronicznej
III.
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych
jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 1
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki,
zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania
przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
1.
Pierwszy wybór
…................................................................................................................................................. .........................................
(nazwa i adres placówki)
2.
Drugi wybór
…............................................................................................................................ ..............................................................
(nazwa i adres placówki)
3.
Trzeci wybór
…................................................................................................................................................... .......................................
(nazwa i adres placówki)
IV.
Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty
i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie 2
* we właściwej rubryce (tak/nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X
LP KRYTERIUM OBOWIĄZKOWE
.
1.
Tak *
Nie*
Wielodzietność rodziny kandydata
Załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
2.
Niepełnosprawność kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z
2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z
2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
6.
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
3
7.
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135).
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie ........................
1
. zgodnie z art.20 t ust.1 pkt 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli,
oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do
najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informacje podać.
2
. zgodnie z art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek
zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę
kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakowa wartość.
3
. oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem składane jest w
każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności
karnej.
V.
Informacja o spełnianiu dodatkowych kryteriów określonych przez organ prowadzący.4
* we właściwej rubryce (tak/nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X
Tak*
LP. KRYTERIUM DODATKOWE
1.
Uczęszczanie starszego rodzeństwo kandydata w roku szkolnym 2016/2017 do przedszkola,
do którego został złożony wniosek
2.
Aktywność zawodowa rodziców kandydata
Nie*
oboje rodzice pracujący
jeden z rodziców pracujący
załącznik: zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej;/
zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; /aktualny wydruk ze strony internetowej CEIDG lub KRS; /
zaświadczenie wydane przez KRUS potwierdzające ubezpieczenie społeczne rolników
3.
Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu przynajmniej 8 godzin dziennie i korzystania
z 3 posiłków dziennie
4.
Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta
rodziny
załącznik: kopię orzeczenia sądu rodzinnego ustanawiającego nadzór kuratora, poświadczoną za zgodność z
oryginałem przez rodzica kandydata; / zaświadczenie wydane przez MGOPS o objęciu rodziny wsparciem asystenta
1.
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie ...............
Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w
celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia.
INFORMACJA
Na podstawie art.24 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101
poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
● administratorem danych jest Przedszkole w Gniewie przy ul. Stromej 1
● dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub opiekunem dziecka w
nagłych okolicznościach, dane dotyczące wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach
papierowych i elektronicznych, w tym internetowych związanych z życiem przedszkola, dane dotyczące kryteriów
przyjęcia dziecka do przedszkola przetwarzane będą wyłącznie w celach rekrutacyjnych,
● dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
● przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
● dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej
Data ..............................
..................................................
(czytelny podpis matki)
........................................................
(czytelny podpis ojca)
DECYZJA PRZEDSZKOLNEJ KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu .......................................................
1.
zakwalifikowała w/w dziecko do Przedszkola w Gniewie na ......... godz. od .........................
2.
nie zakwalifikowała w/w dziecka z powodu .....................................................................
..............................................................................................................................................
......................................................
(podpis przewodniczącego komisji)
4
. zgodnie z art.20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie
postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie
postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący