Data przyjęcia wniosku: (wypełnia przedszkole)

Data przyjęcia wniosku: (wypełnia przedszkole)
Sztum, dnia …………..….. roku
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 1 W SZTUMIE
NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Proszę o przyjęcie dziecka:
Imię i nazwisko dziecka:
Data i miejsce urodzenia:
PESEL dziecka:
lub w przypadku braku należy wpisać serię
i numer paszportu lub innego dokumentu
Adres zamieszkania dziecka:
Adres zameldowania:
jeżeli jest inny niż zamieszkania
do Publicznego Przedszkola Nr 1 w Sztumie od dnia ….................................. roku
□
□
na 5 godzin dziennie tzw. zerówka /bezpłatna/
powyżej 5 godzin dziennie
tj. na
6
7
8
9
10 godzin dziennie (właściwą odpowiedź zakreśl kółeczkiem)
Proszę o wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli od najbardziej do najmniej
preferowanych:
Liczba godzin pracy
Publiczne przedszkola prowadzone przez Miasto i Gminę Sztum:
przedszkola:
Publiczne Przedszkole z Oddziałami Integracyjnymi Nr 1
powyżej 5 godzin
im. Kubusia Puchatka w Sztumie
ul. Chełmińska 7, 82-400 Sztum
Zespół Szkół Publiczne Przedszkole w Czerninie
powyżej 5 godzin
ul. Donimirskich 19, Czernin, 82-400 Sztum
Zespół Szkół Publiczne Przedszkole w Gościszewie
Gościszewo 73, 82-400 Sztum
Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej w Nowej Wsi
Nowa Wieś 60, 82-400 Sztum
do 5 godzin
do 5 godzin
Dane dotyczące rodziców/opiekunów:
MATKA/OPIEKUNKA
Imiona i nazwisko:
OJCIEC/OPIEKUN
Imiona i nazwisko:
Adres miejsca zamieszkania:
Adres miejsca zamieszkania:
Telefon kontaktowy:
Telefon kontaktowy:
Adres poczty elektronicznej:
Adres poczty elektronicznej:
1
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
Kryteria obowiązkowe (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst
jednolity: Dz. U. z 2004 r. nr 256 poz. 2572 późn. zm.)
1. Wielodzietność rodziny kandydata
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
2. Niepełnosprawność kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r .o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.).
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r .o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.).
4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r .o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.).
5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r .o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.).
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację
lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
(Dz.U. z 2013 r. poz.135 z późn. zm.).
Kryteria dodatkowe:
1. Dziecko pięcioletnie (ur. w 2009 r.) oraz dziecko sześcioletnie (ur. w II
2.
połowie 2008 r.) ubiegające się o przyjęcie do przedszkola lub oddziału
przedszkolnego w szkole podstawowej
Oboje rodzice pracujący albo rodzic samotnie wychowujący dziecko
pracujący:
załącznik: oświadczenie o zatrudnieniu lub o
gospodarczej/gospodarstwa rolnego)
prowadzeniu
działalności
3.
Jeden z rodziców pracujący:
4.
załącznik: oświadczenie o zatrudnieniu lub o prowadzeniu działalności
gospodarczej/gospodarstwa rolnego)
Rodzeństwo dziecka uczęszczające do Publicznego Przedszkola Nr 1 w Sztumie
1.
2.
(podać imię i nazwisko dziecka)
5.
Deklarowany czas pobytu w przedszkolu dłuższy niż realizacja podstawy
programowej (powyżej 5 godz.)
2
Do karty należy dołączyć wymagane załączniki potwierdzające spełnianie kryteriów.
1. Oświadczam, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Zobowiązuję się do informowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie powyższych
danych.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów
rekrutacji, oraz celów związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych, zgodnie z
ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze
zm.).
.................................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ: (wypełnia komisja rekrutacyjna)
1.
Komisja Rekrutacyjna powołana Zarządzeniem Nr ………. Dyrektora Publicznego
Przedszkola Nr 1 w Sztumie z dnia ………………….. roku w sprawie powołania komisji
rekrutacyjnej po rozpatrzeniu wniosku na posiedzeniu w dniu ............................. r. stwierdza,
iż:
 zakwalifikowała w/w kandydata do przedszkola od dnia .........................................................
 nie zakwalifikowała w/w kandydata do przedszkola z powodu ..............................................
....................................................................................................................................................
2.
W wyniku decyzji komisji rekrutacyjnej:
 kandydat został przyjęty do publicznego przedszkola,
 kandydat nie został przyjęty do publicznego przedszkola,
 .......................................................................................................................................
ilość punktów uzyskanych w wyniku spełnienia kryteriów w I etapie rekrutacji wynosi ......
 .......................................................................................................................................
ilość punktów uzyskanych w wyniku spełnienia kryteriów w II etapie rekrutacji wynosi ......
Podpisy członków komisji:
Podpis przewodniczącego komisji:
..................................................................
.................................................................
..................................................................
3